Formularz zgłoszenia kandydatury członka komisji PAI - BIP

Zgłoszenie kandydatury członka komisji oceny wniosków konkursowych opiniującej oferty
dotyczące realizacji w 2015 r. zadania publicznego z zakresu programu Aktywizacja i integracja
(PAI) pn. „Praca to jest to” realizowanego w oparciu o postanowienia ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, w ramach bloku Integracja i reintegracja społeczna
osób bezrobotnych korzystających ze świadczeń pomocy społecznej
UWAGA: WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH PÓL JEST OBOWIĄZKOWE.
Dane osoby zgłaszającej kandydaturę:
Imię i nazwisko:
………………………………………………………………………………………………………………………
Dokładna nazwa reprezentowanej organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3
ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U
z 2014 r., poz. 1118 z późn. zm.):
………………………………………………………………………………………………………………………
Pełniona funkcja w ww. organizacji pozarządowej:
………………………………………………………………………………………………………………………
Data, pieczątka firmowa oraz pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania
organizacji:
………………………………………………………………………………………………………………………
Dane zgłaszanego kandydata:
Imię i nazwisko:
………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania i do korespondencji:
………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu:
………………………………………………………………………………………………………………………
Funkcje pełnione w organizacjach pozarządowych:
………………………………………………………………………………………………………………………
Kompetencje do pełnienia funkcji członka komisji oceny wniosków konkursowych opiniującej oferty
z zakresu programu Aktywizacja i integracja (PAI) pn. „Praca to jest to”:
………………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażenie przez kandydata zgody do udziału w komisji oceny wniosków konkursowych w charakterze
członka:
Wyrażam zgodę, by pełnić funkcję członka komisji konkursowej opiniującej oferty dotyczące realizacji
w 2015 r. zadania publicznego z zakresu programu Aktywizacja i integracja (PAI) pn. „Praca to
jest to” realizowanego w oparciu o postanowienia ustawy o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy, w ramach bloku Integracja i reintegracja społeczna osób
bezrobotnych korzystających ze świadczeń pomocy społecznej:
………………………………………………………………………………………………………………………
Data, pieczątka i podpis lub czytelny podpis kandydata