Ocena głębokości znieczulenia ogólnego za pomocą parametrów

Lek. Katarzyna Szostakiewicz
Ocena głębokości znieczulenia ogólnego
za pomocą parametrów klinicznych
oraz słuchowych potencjałów wywołanych
STRESZCZENIE
Wstęp
Monitorowanie kliniczne wciąż jest najbardziej powszechną metodą oceny głębokości
znieczulenia. Liczne badania prowadzone na świecie zmierzają do podkreślenia roli
i upowszechnienia neuromonitorowania głębokości snu w celu ochronnych chorych przed
niezmierzonym powrotem świadomości oraz zapewnieniu pacjentom optymalnego
dawkowania anestetyków w trakcie zabiegu operacyjnego w znieczuleniu ogólnym.
Cel pracy
W prezentowanej pracy podjęto próbę oceny adekwatności monitorowania
klinicznego głębokości znieczulenia w odniesieniu do monitorowania przyrządowego przy
użyciu słuchowych potencjałów wywołanych – A-line ARX indeks/ AAI.
Materiał i metoda
Do badania zakwalifikowano 208 pacjentów, w tym 107 kobiet i 101 mężczyzn,
których średnia wieku wynosiła 48 lat (Q1-Q3/38-55). Ich stan zdrowia przed operacją
oceniono na I stopień w skali ASA w 87 przypadkach oraz na II stopień ASA u 121 pacjentów.
Wyodrębniono losowo dwie grupy chorych. Grupę pierwszą stanowiło 87 pacjentów,
u których zastosowano całkowicie dożylną anestezję z wykorzystaniem remifentanylu
i propofolu podawanego według schematu MCI. Natomiast grupa druga obejmowała 121
chorych znieczulanych wziewnie przy użyciu sevofluranu podawanego według MAC (0,8-1,2).
W premedykacji nie stosowano benzodwuazepin ze względu na wywoływaną przez nie
niepamięć następczą. Chorzy byli poddawani operacji fenestracji kanału kręgowego
z powodu dyskopatii lub wykonywano u nich operację zatok i/lub nosa. W czasie znieczulenia
prowadzono wentylację mieszaniną tlenu i powietrza, ze stężeniem wdechowym tlenu FiO2
1
0,5. Głębokość znieczulenia oceniano na podstawie dostępnych podstawowych parametrów
klinicznych: częstości tętna, ciśnienia tętniczego krwi, SpO2, EtCO2, które odnotowywano
w protokole badawczym. Obserwowano także reakcje ruchowe pacjentów, pocenie się
i łzawienie. W grupie znieczulanej wziewnie dodatkowo prowadzono monitorowanie
zawartości anestetyku lotnego w powietrzu końcowo wydechowym. W trakcie znieczulenia
u wszystkich pacjentów rejestrowano ciągły zapis wartości indeksu AAI w sposób
niewidoczny dla badającego. Badane parametry odnotowywano: przed znieczuleniem,
30 sekund po indukcji propofolem, przed i po intubacji, 5 min po intubacji, bezpośrednio po
nacięciu skóry, następnie co 5 minut w trakcie trwania zabiegu, w chwili jego zakończenia,
przed i po ekstubacji (T1-T16). Rejestrowano czas trwania zabiegu oraz czas od jego
zakończenia do ekstubacji chorego. Po zabiegu przeprowadzano z pacjentem ankietę
dotyczącą występowania niezamierzonego powrotu świadomości w trakcie znieczulenia.
Materiał gromadzono przy użyciu programu Excel – Microsoft Office 2013. Uzyskane dane
poddano analizie statystycznej.
Wyniki
Badane grupy nie różniły się między sobą znacząco w zakresie danych
demograficznych, jedynie chorzy w grupie wziewnej byli istotnie młodsi. Wyjściowe
parametry kliniczne oraz wskazania indeksu AAI były statystycznie tożsame. Badane
parametry analizowano w wyznaczonych punktach pomiarowych. Stwierdzono bardzo
wysoką czułość indeksu AAI na zmianę stanu świadomości, zarówno w trakcie indukcji jak
i zakończenia znieczulenia, parametry kliniczne natomiast zmieniały się istotnie w tym czasie,
ale nie wszystkie zachowywały ten sam trend w badanym okresie. W trakcie podtrzymania
znieczulenia w obu grupach w odpowiedzi na nacięcie skóry nie zaobserwowano istotnej
zmiany AAI, natomiast wartości średnie parametrów kliniczny zmieniły się, ale z opóźnieniem
około 5 minut w stosunku do odbieranego bodźca. W grupie pierwszej istotnie wzrosło
ciśnienie tętnicze, w grupie drugiej natomiast tętno oraz skurczowe ciśnienie tętnicze krwi.
W trakcie całego znieczulenia w obu grupach średnie wartości AAI w badanych punktach
czasowych mieściły w granicach uważanych za właściwe dla znieczulenia chirurgicznego
(15-25), lecz w grupie znieczulanej dożylnie zarejestrowano istotnie więcej okresów
spłycenia oraz zbyt głębokiej anestezji. W grupie znieczulanej dożylnie odnotowano jeden
2
przypadek śródoperacyjnego powrotu świadomości, w grupie wziewnej nie zarejestrowano
takiego zdarzenia.
Wnioski
Monitorowanie kliniczne standardowo prowadzonego znieczulenia wziewnego
zapewnia chorym właściwy poziom anestezji w trakcie zabiegu operacyjnego. Podczas
znieczulenia całkowicie dożylnego obserwacja parametrów klinicznych jest niewystarczająca
dla utrzymania stabilnego poziomu snu w trakcie operacji oraz nie chroni pacjentów przed
incydentami niezamierzonego powrotu świadomości. Kliniczne monitorowanie głębokości
snu nie eliminuje okresów zbyt głębokiej anestezji. Indeks AAI jest dobrym wykładnikiem
stanu świadomości pacjenta w trakcie całego okresu znieczulenia, a nieoczekiwane zmiany
jego wskazań mogą zwracać uwagę na okresy znieczulenia o podwyższonym ryzyku
niezamierzonego powrotu świadomości.
3