Świadoma zgoda Rodziców lub Opiekunów na - Silesia-Med

Świadoma zgoda Rodziców lub Opiekunów
na znieczulenie do zabiegu
operacyjnego u Dziecka
Prosimy o dokładne przeczytanie i staranne wypełnienie ankiety, która stanowi jeden z
elementów wywiadu przedoperacyjnego
Imię Dziecka: ……………………… Nazwisko Dziecka: ….…………………………………
Data urodzenia Dziecka: ………………………………………………………………..………
Imię i Nazwisko Matki Dziecka: …..……………………………………...……………………
Imię i Nazwisko Ojca Dziecka: …..…………………………………...………………………
1. Przed zabiegiem operacyjnym lekarz anestezjolog zbada Dziecko oraz zapyta
Rodziców o przebyte choroby i inne problemy związane ze zdrowiem dziecka w celu
zakwalifikowania do operacji. Jest to konieczne aby określić ewentualny zwiększony
stopień ryzyka powikłań, jakie zawsze towarzyszy znieczuleniu ogólnemu lub
regionalnemu w odniesieniu, do aktualnego stanu zdrowia dziecka i poinformuje o
tym Rodziców.
2. Rodzaju znieczulenia, możliwe powikłania oraz o stopień ryzyka występującego u
danego dziecka anestezjolog przedstawi Rodzicom po zbadaniu Dziecka.
3. Anestezjolog będzie obecny w czasie zabiegu operacyjnego przy Dziecku podając leki
nasenne i przeciwbólowe tak, aby dziecko w tym czasie nie było świadome i nie
odczuwało bólu.
4. Rolą anestezjologa w czasie znieczulenia jest również czuwanie nad prawidłowym
oddychaniem, akcją serca, krążeniem krwi i pracą nerek. W rym celu wykonuje się za
Dziecko sztuczne oddychanie za pomocą aparatów, podaje tlen, kroplówki dożylne
* niepotrzebne skreślić
FP/RUM1/A5-wyd.2
oraz przeprowadza regularne pomiary tętna, ciśnienia krwi, jej utlenowania,
wydzielenia moczu, temperatury ciała itp.
5. Działanie środków znieczulenia ogólnego powodujące zanik czucia bólu oraz
zniesienie świadomości nie jest wolne od występowania skutków ubocznych i działań
niepożądanych dlatego również z tego powodu w czasie zabiegu operacyjnego jest
konieczna obecność anestezjologa. Jego pracę wspiera pielęgniarka anestezjologiczna.
6. W wyznaczonym czasie przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego podaje się Dziecku
doustnie leki uspokajające dla zmniejszenia lęku w czasie odłączania Dziecka od
Rodziców i przejścia na salę operacyjną, a także dla łagodniejszego rozpoczęcia i
przebiegu znieczulenia.
7. We wszystkich sytuacjach wątpliwych dla Rodziców anestezjolog służy dodatkowymi
informacjami i wyjaśnieniami w sytuacjach problemów ze znieczuleniem u danego
Dziecka.
Poniższe Oświadczenie podpisywane jest w dniu przyjęcia do szpitala po rozmowie z
lekarzem.
Oświadczam, że po zapoznaniu się z podanymi wyżej problemami znieczulenia
oraz poinformowani o możliwych zagrożeniach i powikłaniach świadomie i bez
przymusu zgadzamy się na wykonanie zaproponowanego przez anestezjologa
rodzaju znieczulenia u naszego Dziecka.
................................................................................
Data i podpis Matki, Ojca lub Opiekuna prawnego
…………………………
Data i podpis Lekarza
W wybranych przypadkach zgoda na wykonanie punkcji lędźwiowej/ dokanałowej/
nadoponowej*, w celu wykonania znieczulenia miejscowego/regionalnego*
................................................................................
Data i podpis Matki, Ojca lub Opiekuna prawnego
* niepotrzebne skreślić
…………………………
Data i podpis Lekarza
FP/RUM1/A5-wyd.2