Wywiad jaki jest przeprowadzany przez członka GKRPA z osobą

WYWIAD ŚRODOWISKOWY
I. DANE OSOBY ZGŁASZANEJ
1. Imię i Nazwisko
2.
Stan cywilny
3. Data urodzenia
4.
Miejsce urodzenia
5. PESEL
6. Adres
7. Wykształcenie
8. Imiona, nazwiska, wiek i stopień pokrewieństwa osób wspólnie zamieszkałych (podać miejsce
pracy oraz nauki):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
9. Sytuacja zawodowa (miejsce pracy, okres pozostawania bez pracy).
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
10. Źródło dochodu – utrzymania:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
11. Karalność (wyroki sądu, związane z nadużywaniem alkoholu, ile razy oraz za co):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
12. Czy osoba posiada dozór kuratora (w jakiej sprawie)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
13. Czy ma orzeczone alimenty ( w jakiej wysokości i na kogo):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
14. Niepełnosprawność
................................................................................................................................................................
15. Sytuacja mieszkaniowa
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
16. Kto jest lekarzem rodzinnym w/w?
................................................................................................................................................................
17. Czy osoba uzależniona od alkoholu może liczyć na pomoc rodziny? (jeśli tak to na czyją pomoc
- dane kontaktowe, czy osoby te podejmowały już próby motywowania w/w do podjecia leczenia)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
II. Dane dotyczące nadużywania alkoholu (w ostatnich 12 miesiącach – same fakty)
1. Jak długo nadużywa alkohol (ile lat lub wiek rozpoczęcia picia)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2. Kontakt z alkoholem (częstotliwość, ilość oraz rodzaj spożywanego alkoholu)
................................................................................................................................................................
3. Czy pije dłużej niż jeden dzień?, Jeśli tak to jak często?, Od jak dawna pije ciągami
kilkudniowymi?, Jak długie ma przerwy w piciu między ciągami?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
4. Czy ostatnio upija sie po większej, mniejszej, czy po takiej samej ilości alkoholu jak dawniej?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
5. O jakich porach pije alkohol?
................................................................................................................................................................
6. Czy pije sam (-a) w domu alkohol lub w towarzystwie, w którym nikt nie pije?
................................................................................................................................................................
7. W jakim towarzystwie najczęściej przebywa? Z kim aktualnie najczęściej pije alkohol?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
8. Co podaje jako powód picia? (uspokojenie nerwów, zmniejszenie napięcia, uwolnienie się od
stresu, dla poprawy samopoczucia, dla złagodzenia zaburzeń snu, inne:
................................................................................................................................................................
9. Objawy fizyczne i psychiczne po zakończeniu picia (drżenie mięśniowe, nadciśnienie tętnicze,
tachykardia, nudności, wymioty, biegunki, bezsenność, rozszerzenie źrenic, wysuszenie śluzówek,
wzmożona potliwość, zaburzenia snu, nastrój drażliwy lub obniżony, inne:
................................................................................................................................................................
10. Czy sytuacja zdrowotna w/w uległa pogorszeniu i jest to spowodowane nadużywaniem
alkoholu? (Wypadki i urazy odniesione po pijanemu)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
11. Czy kiedykolwiek lekarz powiedział, aby z jakichć powodów ograniczył (-a) picie?
................................................................................................................................................................
12. Jak osoba zgłaszana zachowuje sie pod wpływem alkoholu?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
13. Czy dnia następnego osoba nadużywająca alkoholu pamięta sytuacje jakie miały miejsce dnia
poprzedniego? ........................................................................................................................................
14. Czy osoba nadużywająca alkoholu żałowała, że pije? Obiecywała, że nie bedzie piła i nie
dotrzymywała słowa?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
15. Uwagi (np. czy pozostali domownicy piją).....................................................................................
................................................................................................................................................................
III. Historia leczemnia odwykowego
1. detoksykacje (kiedy, gdzie, ile razy):
................................................................................................................................................................
2. leczenie polegające na wymuszeniu utrzymywania abstynencji:
 przyjmowanie leków anticol, antabus (kiedy, czas abstynencji)
.............................................................................................................................................
 implantacja esperalu, disulfiram (kiedy, ile razy, czas abstynencji):
.............................................................................................................................................
3. udział w ruchu abstynenckim, grupach AA
................................................................................................................................................................
4. Psychoterapia uzależnienia (kiedy, gdzie, czas abstynencji):
................................................................................................................................................................
5. Oddziały odwykowe (kiedy, gdzie):
................................................................................................................................................................
6. Oddziały psychiatryczne (kiedy, gdzie):
................................................................................................................................................................
7. Używanie innych środków psychoaktywnych? np. leki psychotropowe, uspokajające, narkotyki,
inne.
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
8. Czy osoba zgłaszana leczyła się odwykowo?
(jeśli tak to był zobowiązany przez sąd czy podejmował działania dobrowolnie)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
9. Informacje dodatkowe
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
IV. Rozkład życia rodzinnego
1. Czy osoba nadużywająca alkoholu ponosi odpowiedzialnośc za budżet domowy? (czy reguluje
opłaty mieszkaniowe, czy łoży pieniądze na dzieci itp.)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2. Czy z powodu picia alkoholu sytuacja materialna uległa poprawie/pogorszeniu?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3. Jakie środki finansowe miesięcznie przeznaczane są na zakup alkoholu?
................................................................................................................................................................
4. Czy osoba nadużywająca alkoholu angażuje się w prace domowe?
................................................................................................................................................................
5. Czy rodzina ponosiła straty finansowe, rzeczowe wyrządzone pod wpływem alkoholu przez
zgłaszanego?
................................................................................................................................................................
6. Czy wobec kogokolwiek z rodziny stosowana jest przemoc? (jeśli tak to kogo?)
................................................................................................................................................................
 przemoc fizyczna - kopanie, szarpanie, bicie - ..........................................................................
 przemoc psychiczna – obelgi, krzyki, zmuszenia do określonych zachowań ..................................................................................................................................................
 przemoc seksualna - ..................................................................................................................
 zaniedbywanie - .........................................................................................................................
7. Czy w związku z wystąpieniem przemocy podejmowane były kroki prawne?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
8. Czy rodzina objęta jest procedurą "Niebieskiej Karty"? (prtzez kogo sporządzono druk)
................................................................................................................................................................
9. Czy w rodzinie występują konflikty? (jeśli tak to co jest ich przyczyną)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
V. Demoralizacja nieletnich
1. Jaki jest kontakt zgłaszanego z dziećmi?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2. Czy dzieci są świadkami spożywania alkoholu przez zgłaszanego? Czy występowały sytuacje,
które wpłynęły na pogorszenie sytuacji szkolnej oraz wychowawczej małoletnich?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3. Jak osoba nadużywająca alkohol zachowuje się w stosunku do dzieci będąc trzeźwym a jak
pijanym?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
4. Czy osoba nadużywająca alkoholu wykazuje zainteresowanie procesem wychowawczym oraz
edukacyjnym dziecka?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
5. Czy nadużywanie alkoholu przez rodzica ma wpływ na kontakty dziecka ze środowiskiem
lokalnym?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
VI. Uchylanie się od pracy
1. Czy osoba nadużywająca alkohol utraciła pracę z powodu picia alkoholu?
................................................................................................................................................................
2. Czy osoba zainteresowana spożywała alkohol w pracy co skoutkowało zwolnieniem
dyscyplinarnym?
................................................................................................................................................................
3. Czy osoba nadużywająca alkohol przestała poszukiwać stałej pracy, podnosić kwalifikacje
zawodowe oraz zatrzymała się w rozwoju zawodowym w wyniku picia alkoholu?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
VII. Systematyczne zakłócanie spokoju lub porządku publicznego
1. Czy w wyniku nadużywani alkoholu dochodziło do interwencji policji? - jeśli tak to w jakich
okolicznościach, kto był świadkiem i czego dotyczyła interwencja?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2. Czy w wyniku nadużywania alkoholu dochodzi do niszczenia mienia rodzinnego lub
publicznego?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
UWAGA! Wywiadu nie zbiera sie od osoby opiniowanej i od pijących członków rodziny.
..................................................
(data, podpis sporządzającego)
(data, podpis sporządzającego)