karta uczestnika

KARTA UCZESTNIKA
Plebiscytu na imiona dla bibliotecznych misiów
organizowanego przez
Miejską i Powiatową Bibliotekę Publiczną w Legionowie
Imię i nazwisko: ....................................................................................................
Wiek : ....................................................................................................................
Adres: .....................................................................................................................
Telefon: ..................................................................................................................
E-mail: ...................................................................................................................
Poniżej prosimy o wpisanie propozycji imienia lub imion dla naszych misiów
(dla wszystkich, kilku, jednego).
* Imię dla MISIA nr 1 ..........................................................................................
* Imię dla MISIA nr 2 ..........................................................................................
* Imię dla MISIA nr 3 ..........................................................................................
* Imię dla MISIA nr 4 ..........................................................................................
* Imię dla MISIA nr 5 ..........................................................................................
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miejską
i Powiatową Bibliotekę Publiczną w Legionowie, z siedzibą przy ul. W. Broniewskiego 7,
05 - 120 Legionowo, na potrzeby przeprowadzenia Plebiscytu na imiona dla bibliotecznych
misiów zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133
pozycja 883).
........................................................
Podpis uczestnika*
*w przypadku osoby niepełnoletniej podpis rodzica lub opiekuna prawnego