BURMISTRZ BRZESZCZ

Brzeszcze, dnia
(nazwisko, imię/ nazwa firmy)
(adres)
tel.
BURMISTRZ BRZESZCZ
WNIOSEK
o podział nieruchomości
Zwracam się z wnioskiem o podział nieruchomości
1. Dane dotyczące nieruchomości:
położenie nieruchomości
obręb ewidencyjny
numer parcel(i)
powierzchnia nieruchomości
nr Księgi Wieczystej
właściciel
(imię/a i nazwisko/a właścicieli/a)
(adres)
2. W wyniku podziału powstają parcele oznaczone jako
3. Celem podziału w/w nieruchomości jest (zaznaczyć odpowiednie):
wydzielenie parcel(i) nr
jednorodzinną wolnostojącą/ bliźniaczą/zwartą, szeregową
*)
niepotrzebne skreślić
pod zabudowę mieszkaniową
*)
verte
wydzielenie parcel(i) nr
pod zabudowę usługową (określić
rodzaj usług)
wydzielenie parcel(i) nr
pod drogę stanowiącą dojazd do
nieruchomości
wydzielenie parcel(i) nr
na poprawę zagospodarowania parceli
sąsiedniej nr
inne
podział w oparciu o przepisy art. 95 ust
ustawy o gospodarce nieruchomościami w celu
4. Określenie dostępu nowo projektowanych parcel do drogi publicznej:
dostęp bezpośredni
parcelą wydzieloną z przeznaczeniem pod drogę wewnętrzną
ustanowienie służebności dojazdu
1.
2.
(podpis wnioskodawcy/ów)
ZAŁĄCZNIKI* :
)
1. aktualny dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości,
2. wypis i wyrys z katastru nieruchomości
3. wstępny projekt podziału nieruchomości wykonany na kopii mapy zasadniczej z wyjątkiem podziałów o których
mowa w art.95,
4. protokół z przyjęcia granic nieruchomości,
5. mapa z projektem podziału,
6. wykaz zmian gruntowych
7. wykaz synchronizacyjny, jeżeli oznaczenie działek gruntów w katastrze nieruchomości jest inne niż w księdze
wieczystej,
8. pozwolenie na podział Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków (dotyczy nieruchomości wpisanej do rejestru
zabytków)
9. inne ....................................................................
_________________________________________________________________________________________________
Pouczenie:
Zwolnione z opłaty skarbowej na podstawie art. 2 ust.1 pkt 1 ppkt h ustawy z 16 listopada 2006r o opłacie
skarbowej (Dz. U z 2006r, Nr 225, poz. 1635)
*)
niepotrzebne skreślić
Wersja 3