Zgłoszenie nieprawidłowości w systemie ZIP w zakresie

Załącznik nr 1
do Zarządzenia nr 85/2013
Dyrektora POW NFZ
z dnia 27 września 2013 r.
Nazwisko i imię…………………………………………………..……………………….
PESEL…………………………………………………………………………………………..
Numer telefonu1………………………………………………………………………….
Miejscowość i data……………………………………………………………………..
Zgłoszenie nieprawidłowości w systemie ZIP
w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej
Zgłaszam nieprawidłowość w systemie ZIP dotyczącą wykazanego świadczenia opieki zdrowotnej.
Dane identyfikacyjne zakwestionowanego świadczenia:
(dane identyfikacyjne zawarte są w zakładce „szczegóły” kwestionowanego świadczenia – w ZIP)
•
Data (daty pobytu) udzielonego świadczenia…………………………………………………………………………..
•
Miejsce udzielenia świadczenia (nazwa, adres)……………………….................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..…….
•
Produkt rozliczeniowy .........…………………………………………………………………………………………….….….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…....
•
Stwierdzone nieprawidłowości………………………………………………………………………….….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
•
Dodatkowe uwagi……………………………………………………………………………….....................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Oświadczam, że podane w niniejszym zgłoszeniu dane
są zgodne ze stanem faktycznym.
…………………….…………………………………..…………………………
(czytelny podpis)
1
pozycja usprawniająca kontakt - pozycja nieobowiązkowa