ankieta osobowa magisterka 13 14 zima

JEGO MAGNIFICENCJA
REKTOR ATENEUM – SZKOŁY WYśSZEJ
W GDAŃSKU
ANKIETA OSOBOWA 2013/2014/ZIMA
Ankieta powinna być wypełniona czytelnie i dokładnie (pismem drukowanym) zgodnie z danymi w dowodzie osobistym.
*(właściwe oznaczyć krzyŜykiem)
NR ALBUMU (w przypadku byłych lub obecnych studentów Ateneum – Szkoły WyŜszej):
KANDYDAT
DANE PODSTAWOWE
nazwisko
pierwsze imię
drugie imię
płeć*
M
; K
imię ojca
imię matki
data urodzenia
miejsce urodzenia
województwo urodzenia
kraj urodzenia
narodowość
obywatelstwo
stan cywilny
nazwisko panieńskie
PESEL(lub inny nr identyfikacyjny w przypadku cudzoziemców)
seria i nr dokumentu toŜsamości* (dowód osobisty
/ paszport
) / wydany przez
DANE ADRESOWE
adres zamieszkania
adres do korespondencji*
(jeśli jak wyŜej, zaznacz
)
kod pocztowy
poczta
miasto
nr domu
nr mieszkania
województwo
kod pocztowy
poczta
miasto
nr domu
nr mieszkania
województwo
telefon domowy **
ulica
ulica
telefon komórkowy **
adres e-mail **
UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA
nazwa szkoły
Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w:
miejscowość
kierunek
data wydania świadectwa
lata od – do
nr świadectwa maturalnego
województwo
UKOŃCZONA SZKOŁA WYśSZA
nazwa szkoły
miejscowość
lata od – do
województwo
data wydania dyplomu
kierunek
specjalność
nr dyplomu
DEKLARACJA SPOSOBU PŁATNOŚCI
Niniejszym deklaruję, iŜ czesne będę uiszczać w następującej formie*:
semestralnie
w 5 (pięciu) ratach
W przypadku zmiany zadeklarowanej formy opłat czesnego konieczne jest złoŜenie stosownego podania na początku następnego semestru
Do ankiety osobowej załączam:
L.p.
Spis dokumentów
1.
Świadectwo dojrzałości
2.
Dyplom ukończenia studiów
3.
3 aktualne fotografie kandydata, zgodne z wymaganiami
obowiązującymi przy wydawaniu dowodów osobistych
4.
Kopia dowodu osobistego
5.
Kopia dowodu wpłaty
Pokwitowanie w przypadku odbioru dokumentów przez kandydata
** Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne w celu komunikacji z kandydatem / studentem w
sprawach związanych z procesem rekrutacji oraz przebiegiem studiów.
Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.883 z późn. zm.) na potrzeby Uczelni
Ateneum – Szkoły WyŜszej związane z procesem rekrutacji oraz przebiegiem studiów.
Oświadczam, Ŝe zostałem(am) poinformowany(a) o tym, Ŝe mam prawo do poprawiania i uzupełniania swoich
danych osobowych zgodnie ze stanem aktualnym.
Oświadczam, iŜ
wyraŜam zgodę/
nie wyraŜam zgody * na wysyłanie na adres e-mail podany w
niniejszej ankiecie oferty edukacyjnej oraz innych informacji dotyczącej działalności Ateneum – Szkoły
WyŜszej.
Prawidłowość danych zawartych w ankiecie osobowej stwierdzam własnoręcznym podpisem.
Gdańsk, dnia ................................r.
Przyjmujący ankietę osobową
……………………………………………………………………………
(podpis, data)
…………………………………………
(podpis kandydata)
JEGO MAGNIFICENCJA
REKTOR ATENEUM – SZKOŁY WYśSZEJ
W GDAŃSKU
Podanie o przyjęcie na studia w „Ateneum – Szkole WyŜszej”
2013/2014/ ZIMA
*(właściwe oznaczyć krzyŜykiem)
Proszę o przyjęcie mnie (imię i nazwisko)………………………………………………… do Ateneum – Szkoły WyŜszej:
na studia drugiego stopnia (magisterskie) prowadzone systemem*:
stacjonarnym,
niestacjonarnym
na kierunek:
Europeistyka
W ramach kierunku Europeistyka zainteresowana(y) był(a)bym następującą specjalnością:
Federalizm i polityka
regionalna w Europie
Media europejskie
Europa regionu Morza
Bałtyckiego
Europa śródziemnomorska
Pedagogika
W ramach kierunku Pedagogika zainteresowana(y) był(a)bym następującą specjalnością:
Pedagogika rodziny
Pedagogika zintegrowanej
wczesnej edukacji
Pedagogika opiekuńczo wychowawcza
Pedagogika ogólna
Pedagogika zintegrowanej wczesnej edukacji – z uprawnieniami
nauczycielskimi
Pedagogika
resocjalizacyjna
Pedagogika pracy i doradztwo
zawodowe
………………………………..
…………………………………
Podpis i data przyjmującego podanie
Podpis kandydata