wniosek - przedmioty ort.

INFORMACJA DLA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA
W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE ZE ŚRODKÓW PFRON.
(obowiązuje tylko w powiecie grodzkim Zielona Góra)
1. Kto może ubiegać się o dofinansowanie?
O dofinansowanie do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny może ubiegać się osoba z niepełnosprawnością,
która:
a. posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne z tym orzeczeniem,
średni miesięczny dochód wnioskodawcy (lub dochód w przeliczeniu na członka rodziny) nie
przekracza kwoty:
● 65% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia - w przypadku osoby samotnej,
● 50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia na członka rodziny - w przypadku zamieszkiwania
niepełnosprawnego z rodziną we wspólnym gospodarstwie domowym (zgodnie z § 5 ust. 1 pkt. 1
Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie określenia rodzajów zadań
powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON z dnia 25.06.2002 roku Dz. U. Nr 96,
poz. 861 z późn. zm)
Uwaga! wartość kwoty ulega kwartalnym zmianom, informację o aktualnej wysokości przeciętnego
wynagrodzenia można uzyskać na stronie internetowej www.mpips.gov.pl.
b.
c. uzyskanie limitu z Narodowego Funduszu Zdrowia na wnioskowany przedmiot/środki
pomocnicze.
2. Co należy dołączyć do wniosku?
1. Kopię ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego
(w przypadku dzieci do lat 16 kopia orzeczenia o niepełnosprawności) - oryginał do wglądu.
2. Potwierdzoną za zgodność przez Świadczeniodawcę (punkt zaopatrzenia, sklep, apteka)
realizującego zlecenie kopię zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty
ortopedyczne i środki pomocnicze-(oryginał do wglądu).
3. Faktury lub rachunki uproszczone za zakupione przedmioty ortopedyczne lub środki
pomocnicze wystawione na Wnioskodawcę, a w przypadku dziecka z niepełnosprawnością
na jego rodzica lub opiekuna prawnego, wyszczególniające kwotę zakupu ogółem, kwotę
opłaconą przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotę
udziału własnego osoby z niepełnosprawnością lub jego opiekuna, rodzica.
4. Faktury lub rachunki uproszczone z odroczonym terminem płatności nie krótszym niż
30 dni od daty wystawienia przez wykonawcę lub dostawcę przedmiotów ortopedycznych
lub środków pomocniczych wystawionych na osobę z niepełnosprawnością, a w przypadku
dziecka niepełnosprawnego na jego rodzica lub opiekuna prawnego, wyszczególniające
kwotę zakupu ogółem, kwotę opłaconą przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach
ubezpieczenia zdrowotnego i kwotę udziału własnego osoby z niepełnosprawnością lub jego
opiekuna, rodzica.
oraz do wglądu:
● oryginał wszystkich kserokopii załączonych do wniosku,
● dowód osobisty.
1
3. Jaki jest tryb rozpatrywania wniosku?
1.MOPS w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie informuje
Wnioskodawcę o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte
w terminie 30 dni. Nieusunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku
bez rozpatrzenia.
2.Wnioski o dofinansowanie są rozpatrywane po dokonaniu podziału środków przez Radę
Miasta Zielona Góra.
3.O podjętej decyzji MOPS powiadamia Wnioskodawcę na piśmie. W przypadku
pozytywnego rozpatrzenia wniosku dofinansowanie jest przekazywane na konto wskazane przez
Wnioskodawcę.
4. Wysokość dofinansowanie wynosi:
a. do 100% udziału własnego Wnioskodawcy w limicie ceny ustalonym na podstawie odrębnych
przepisów, jeżeli taki udział jest wymagany;
b. do 150% sumy kwoty limitu, o którym mowa w lit.a), wyznaczonego przez Narodowy
Fundusz Zdrowia oraz wymaganego udziału własnego Wnioskodawcy w zakupie tych przedmiotów
i środków, jeżeli cena zakupu jest wyższa niż ustalony limit.
*Przeciętny miesięczny dochód – średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o
świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób
fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w
przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby
pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę
osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający
miesiąc, w którym składany jest wniosek.
Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych.
Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej
dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów.
Jeżeli
MOPS
poweźmie
wątpliwość
odnośnie
informacji
podanych
we
wniosku
(w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym) – wzywa wnioskodawcę do złożenia wyjaśnień w sprawie.
2
Data wpływu wniosku.........................................
Nr kolejny wniosku.............................................
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Zielonej Górze
Dział Rehabilitacji Zawodowej
i Społecznej
ul. Anieli Krzywoń 2, tel. (068)323-69-14
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom
z niepełnosprawnością na podstawie odrębnych przepisów.
1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby z niepełnosprawnością, której dotyczy
wniosek) (proszę wypełnić drukowanymi literami)
Imię i nazwisko.......................................................................................................................
Nr PESEL...............................................................................................................................
Nr NIP*...................................................................................................................................
Adres zamieszkania................................................................................................................
Telefon....................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia........................................................................................................
Dane na podstawie dowodu osobistego nr(**)....................................sprawdził................................
2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby z niepełnosprawnością
(przedstawiciel ustawowy -dla małoletniego Wnioskodawcy, opiekun prawny lub
pełnomocnik):
Imię i nazwisko......................................................................................................................
Nr PESEL...............................................................................................................................
Nr NIP....................................................................................................................................
Adres zamieszkania...............................................................................................................
Telefon...................................................................................................................................
Ustanowiony opiekunem/pełnomocnikiem...........................................................................
(postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. .............................................. sygn. akt/na mocy
pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza..............................................................
z dn. .............................................. rejestr nr .......................................................................
Dane na podstawie dowodu osobistego(**) nr..................................sprawdził.....................................
Zwracam się z prośbą o dofinansowanie ze środków PFRON do zakupu:
1. ..............................................................................................................................................,
2. ...............................................................................................................................................,
3. ………………………………………………………………………………………………
3
Dofinansowanie proszę przekazać na (właściwe podkreślić):
1. moje konto osobiste (nazwa banku, numer rachunku)
..............................................................................................................................................,
………………………………………………………………………………………………
2. konto sprzedawcy (w przypadku płacenia faktur-przelew),
3. do kasy MOPS (odbiór osobisty).
3.Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach:
Ja, niżej podpisany/a, pouczony/a o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu
Karnego, stosownie do art. 75 § 2 KPA oświadczam, że miesięczny dochód*** na jednego
członka rodziny wynosi.......................................................zł
(słownie:..........................................................................................................................................).
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.....................................
Pouczenie o odpowiedzialności ”Kto składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym, postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5.”: (art. 233 § 1 KK)
.............................................
(data)
....................................................................................
(czytelny podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/
opiekuna prawnego/pełnomocnika)
*- wpisać w przypadku jego nadania
**- wypełnia pracownik MOPS
***- podać przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych,
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
4