adiut r centrum opis pojazdu

ADIUT
DOCHODZENIE
ROSZCZEŃ W
WYPADKACH:
Imię i nazwisko:....................................................................
DROGOWYCH
DOMOWYCH

W PRACY

W MIEJSCACH
PUBLICZNYCH
DOCHODZENIE ODSZKODOWAŃ
OPIS POJAZDU
Zleceniodawca:


R CENTRUM
Adres:...................................................................................
Data: ...... / ....... / .20...... r.
Telefon:................................................................................
Miejscowość:..........................................
numer rej.: ______________________, marka:___________________________________,
typ / model / wersja nadwozia: _______________________________________________ ,
rok produkcji
:__________r.,
rodzaj pojazdu:* samochód osobowy, mikrobus, inny ____________________________________,
dowód rejestracyjny pojazdu: seria ............ nr ............................................ , *oryginał, kserokopia,
data pierwszej rejestracji: .................................., data pierwszej rejestracji w Polsce:...............................,
data ostatniego przeglądu tech. ............................, data następnego przeglądu tech. ...............................,
adnotacje:* hak holowniczy, instalacja zasilania gazem, składak, zastaw bankowy, zakaz zbycia,
współwłaściciel: ...........................................................................................................................................,
KOMPLETOWANIE
DOKUMENTACJI

USTALANIE
WYSOKOŚCI ROSZCZEŃ

PISANIE
PODAŃ
WNIOSKÓW
ODWOŁAN

POMOC
PRAWNA
właściciel pojazdu: / zarejestrowany na: *.........................................................................................,
inne
dokumenty
pojazdu
(karta
pojazdu,
dok.
Importowe,
przegląd
tech.
itp.):
nazwa............................................... ..............................................................................................................
........................................................................................................................................................................
NADWOZIE:* sedan, hatchback, kombi, coupe, inne ____________________,
ilość drzwi *2 3 4 5 inna:______,
nr nadwozia, ramy (VIN): ______________________________, ilość miejsc: ______,
kolor: ___________________,
SILNIK:* benzynowy, diesel, rzędowy, widlasty, przeciwsobny,
ilość cylindrów:* 1 2 3 4 5 6 8 10 12 _____,
wolnossący, doładowany:* turbosprężarką, innym typem sprężarki,
intercooler,
typ: _____________ nr ______________________________
poj. skokowa: ____________cm3, moc _______ kW,
LEKARSKA
PSYCHOLOGICZNA

RZECZOZNAWCY
SAMOCHODOWI
masa własna: ___________________ kg, całkowita dop. masa: ____________________kg,
ładowność:
___________________kg,
max. nacisk przedniej osi: __________________ kg,
max. nacisk tylnej osi: _________________ kg,
OPONY: marka:_______________________________ , model/typ: ____________________________,
rozmiar: __________________________________________ , indeks nośności: __________________,
jeśli niejednakowe, wymienić jakie i gdzie:
KONTAKT
P.L.: ..........mm, ...............................................................................................................................,
P.P.: ..........mm, ...............................................................................................................................,
T.L.: ..........mm, ................................................................................................................................,
T.P.: ..........mm, ................................................................................................................................,
koło zapasowe ......................................................................................................................................... ,
WROCŁAW
ul.Metalowców 25 pok..4
TARCZA KOŁA: rozmiar i typ obręczy: ______________________ , * stalowa, ze stopu metali lekkich,
tel/fax: (0-71) 358 44 58
tel.kom.:
0609 100 969 WSKAZANIA DROGOMIERZA: __________________ km,

www.adiutor.ig.pl
[email protected]
całkowity przebieg: _____________________ km,*km / mil,
*( jak drogomierza, wg dokumentacji, szacunkowy, wg oświadczenia, ),
STAN UTRZYMANIA POJAZDU: * b.dobry, dobry, przeciętny, zaniedbany, b.zaniedbany.
ADIUT
DOCHODZENIE
ROSZCZEŃ W
WYPADKACH:

DROGOWYCH

DOMOWYCH

W PRACY

W MIEJSCACH
PUBLICZNYCH
R CENTRUM
DOCHODZENIE ODSZKODOWAŃ
WCZEŚNIEJSZE NAPRAWY POJAZDU:
NADWOZIA: * częściowa naprawa, całkowita odbudowa, - wymiana nadwozia nieuzbrojonego,
wymiana nadwozia uzbrojonego, inna ...................................................................; kiedy: .........................,
SILNIKA
: * bieżąca, główna, wymiana; kiedy: .........................................................................,
SKRZYNI BIEGÓW: * bieżąca, główna, wymiana; kiedy: .........................................................................,
MOSTU NAPĘDOWEGO: * bieżąca, główna, wymiana; kiedy: ................................................................,
INNEGO ZESPOŁU PODWOZIA: *bieżąca, główna, wymiana; kiedy:....................................................,
INNEGO ZESPOŁU POJAZDU: jakiego:....................................................................................................,
*bieżąca, główna, wymiana, kiedy:.....................................................,
na podstawie:*
dokumentacji, oświadczenia, .........................................................................................,
Nie naprawione, przed powstaniem aktualnej szkody, uszkodzenia pojazdu:.............................................
.......................................................................................................................................................................
W Y P O S A Ż E N I E :
KOMPLETOWANIE
DOKUMENTACJI

USTALANIE
WYSOKOŚCI ROSZCZEŃ

PISANIE
PODAŃ
WNIOSKÓW
ODWOŁAN

POMOC
PRAWNA
LEKARSKA
PSYCHOLOGICZNA

RZECZOZNAWCY
SAMOCHODOWI
KONTAKT
WROCŁAW
ul.Metalowców 25 pok..4
tel/fax: (0-71) 358 44 58
tel.kom.:
0609 100 969

www.adiutor.ig.pl
[email protected]
1. Instalacja zasilania gazem propan-butan
firmy:...........................................
2. Katalizator.
3. Ręcznie sterowana 4-biegowa skrzynia biegów ze
wstecznym biegiem.
4. Ręcznie sterowana 5--biegowa skrzynia biegów ze
wstecznym biegiem.
5. Ręcznie sterowana 6-biegowa skrzynia biegów ze
wstecznym biegiem.
6. Automatyczna 3-biegowa skrzynia biegów ze
wstecznym biegiem.
7. Automatyczna 4-biegowa skrzynia biegów ze
wstecznym biegiem.
8. ASR.
9. Napęd na dwie osie: 4x4, 4WD
10. Ręczna blokada mechanizmu różnicowego.
11. Automatyczna blokada mechanizmu różnicowego.
12. Wspomaganie układu kierowniczego.
13. Wspomaganie progresywne układu kierowniczego.
14. Regulacja wysokości kierownicy w pionie.
15. Regulacja osiowa położenia kierownicy.
16. ABS.
17. Wskaźnik zużycia klocków hamulcowych.
18. Aluminiowe felgi.
19. Tempomat.
20. Obrotomierz.
21. Komputer pokładowy.
22. Poduszka powietrzna kierowcy.
23. Poduszka powietrzna pasażera.
24. Poduszki powietrzne boczne.
25. Bezwładnościowe pasy bezpieczeństwa 3-punktowe.
26. Bezwładnościowe pasy bezpieczeństwa 5-punktowe.
27. Wycieraczki przednich reflektorów.
28. Spryskiwacze przednich reflektorów.
29. Żarówki ksenonowe.
30. Przednie reflektory przeciwmgielne.
31. Lusterka zewnętrzne.
32. Lusterka zewnętrzne w kolorze nadwozia.
33. Lusterka zewnętrzne sterowane elektrycznie.
34. Lusterka zewnętrzne sterowane i ogrzewane
elektrycznie.
35. Lusterka zewnętrzne sterowane i ogrzewane
elektrycznie.
36. Automatycznie ciemniejące lusterka zewnętrzne
wsteczne.
37. Immobilizer.
38. Alarm antywłamaniowy
39. Centralny zamek:* -kluczyk, -pilot.
40. Relingi dachowe.
41. Radioodbiornik, radioodtwarzacz: -kasetowy, -CD
marka:........................
42. Instalacja radiowa i głośniki.
43. Antena zewnętrzna:* -stała, -wysuwana: ręcznie,
elektrycznie.
44. Umieszczenie anteny:* -dach, -błotnik: p.l., p.p., t.l., t.p.
45. Antena zatopiona w szybie:* - przedniej, tylnej, w
zderzaku.
46. Szyba przednia z pasem koloru:...................................
47. Szyby kolorowe, atermiczne.
48. Okno dachowe: * uchylne, odsuwane.
-sterowane:* ręcznie, elektrycznie,
-przesłona p-słoneczna.
49. Dach otwierany:* uchylany, odsuwany,
-sterowany:* -ręcznie, -elektrycznie
50. Ogrzewanie szyby tylnej.
51. Ogrzewanie szyby przedniej.
52. Wycieraczka szyby tylnej.
53. Spryskiwacz szyby tylnej.
54. Elektryczne podnoszenie szyb bocznych:*
- przednich, - przednich i tylnych
55. Elektryczne uchylanie tylnych szyb bocznych.
56. Automatycznie włączające się wycieraczki (deszcz).
57. Regulacja wysokości przednich foteli:*
-ręczna, -elektryczna.
58. Regulacja lędźwiowa przednich foteli:*
-ręczna, -elektryczna.
59. Przednie fotele ogrzewane.
60. Przednie fotele ogrzewane.
61. Zagłówki foteli: ............................................. .
62. Pokrycie -przednich foteli -tylnego siedzenia:*
-pokrowce, -tkanina, -welur, -skóra.
63. Tylne siedzenie:* dzielone oparcie, odchylane oparcie.
64. Niezależne ogrzewanie postojowe.
65. Wentylacja w obiegu zamkniętym.
66. Wentylacja z filtrem przeciwpyłowym.
67. Klimatyzator – ochładzacz.
68. Klimatyzacja sterowana:* - ręcznie, automatycznie.
69. Wykończenie elementami drewnianymi lub drewno. Poch.
70. Zegar:* - analogowy, -cyfrowy.
71. Wskaźnik zewnętrznej temperatury.
72. Lakier:* -2x, akrylowy, -metaliczny, -perłowy.
73. INNE:..............................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
ADIUT
DOCHODZENIE
ROSZCZEŃ W
WYPADKACH:
R CENTRUM
USZKODZENIA WYPADKOWE: ( opisać i zaznaczyć na szkicu pojazdu - krzyżykiem ):

.........................................................................................
DROGOWYCH
.........................................................................................
........................................................................
DOMOWYCH
........................................................................

.....................................................................
W PRACY
.....................................................................
W MIEJSCACH
PUBLICZNYCH
przód


DOCHODZENIE ODSZKODOWAŃ
........................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
...................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
KOMPLETOWANIE
DOKUMENTACJI
.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................
USTALANIE
.......................................................................................................................................................................
WYSOKOŚCI ROSZCZEŃ

.......................................................................................................................................................................
PISANIE
.......................................................................................................................................................................
PODAŃ
UWAGI DODATKOWE:
WNIOSKÓW
......................................................................................................................................................................
ODWOŁAN
.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................
POMOC
.......................................................................................................................................................................
PRAWNA
LEKARSKA
PSYCHOLOGICZNA

.......................................................................................................................................................................
* właściwe podreślić
RZECZOZNAWCY
SAMOCHODOWI
Opis wykonał:.............................................................
Oświadczam, że przekazane powyżej informacje są prawdziwe, rzetelne i kompletne,
KONTAKT
.........................................
WROCŁAW
ul.Metalowców 25 pok..4
tel/fax: (0-71) 358 44 58
tel.kom.:
0609 100 969

www.adiutor.ig.pl
[email protected]
Podpis: Zleceniodawcy
lub/i osoby sporządzającej powyższy opis samochodu