Pobierz PDF

WYZNACZENIE UPOSAśONEGO W PRZYPADKU ŚMIERCI W WYNIKU NNW
PROGRAM UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
DLA STOWARZYSZENIA GEODETÓW POLSKICH
Czytelnie wypełniony i podpisany formularz naleŜy przesłać na adres:
Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia S.A., ul. Hestii 1, 81-731 Sopot
z dopiskiem: Dział Likwidacji Szkód Osobowych
Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego formularza drukowanymi literami
1. Nr polisy: ________________________________________________________________
2. Ubezpieczony: ____________________________________________________________
imię nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, telefon
________________________________________________________________________
3. Jako UposaŜonego do odbioru świadczenia w przypadku mojej śmierci w wyniku
nieszczęśliwego wypadku wyznaczam (w przypadku wyznaczenia więcej niŜ jednej
osoby, naleŜy przy kaŜdej uposaŜonej osobie wpisać jaki procent sumy ubezpieczenia ma
ta osoba otrzymać):
________________________________________________________________________
imię i nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, telefon
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ja niŜej podpisany, świadomy konsekwencji wynikających z tytułu wprowadzenia w błąd Ubezpieczyciela, wynikających z postanowień art.
286 par. 1 Kodeksu Karnego oświadczam, Ŝe wszystkie przedstawione przeze mnie informacje i dokumenty związane ze zgłoszeniem
roszczenia są prawdziwe i kompletne.
WyraŜam zgodę na zasięganie przez Ubezpieczyciela informacji dotyczących mojej osoby, niezbędnych w prowadzonym przez
Towarzystwo postępowaniu likwidacyjnym, w urzędach państwowych i samorządowych, sądach, prokuraturze, policji oraz innym zakładem
ubezpieczeń.
Zgodnie z art. 23 par.1 pkt. 1 Ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883) wyraŜam zgodę na
zasięganie przez Ubezpieczyciela wszystkich informacji dotyczących mojego stanu zdrowia od daty podpisania niniejszego oświadczenia i
po tej dacie u kaŜdego lekarza i w kaŜdej placówce słuŜby zdrowia. UpowaŜniam lekarzy oraz wszystkie placówki słuŜby zdrowia do
udzielania Ubezpieczycielowi wszelkich informacji medycznych, udostępnienia dokumentów medycznych dotyczących mojego stanu
zdrowia.
................................................................
miejscowość i data
.................................................................
czytelny podpis Ubezpieczonego