Szanowni Państwo - Fundacja ORLEN Dar Serca

Biuro w Warszawie:
ul. Gordona Bennetta 2, 02-159 Warszawa
tel.: 22 778 08 51; fax: 24 367 75 35
e-mail: [email protected] www.orlendarserca.pl
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM
NA ROK SZKOLNY/AKADEMICKI 2015/2016
Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania i wypłacania stypendiów dzieciom i młodzieży wychowankom Rodzinnych Domów Dziecka i Placówek Opiekuńczo - Wychowawczych Typu
Rodzinnego w roku szkolnym/akademickim 2015/2016
I. Wypełnia Wnioskodawca
A. Dane Rodzinnego Domu Dziecka („RDD”)/Placówki Opiekuńczo – Wychowawczej Typu Rodzinnego („Placówka”)
Nazwa:
nr tel. stacjonarnego:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Adres:
nr tel. komórkowego:
miejscowość:…………………………………………….ul. …………………………………………………………
………………………………………………………….
nr domu/mieszkania: ………………… kod pocztowy:…………………poczta:………………………
adres e-mail:
gmina:……………………. powiat: ………………………… województwo: ……………………………….. …………………………………………………………
Imię i nazwisko Dyrektora
RDD/Prowadzącego
Placówkę
Osoba reprezentująca
ucznia w przypadku,
gdy jest niepełnoletni
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PESEL: …………………………………………… nr i seria dow. osob.: …………………………………………………………
B. Informacja o uczniu …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko ucznia/studenta)
PESEL ucznia/studenta
………………………………………
nazwa szkoły/uczelni:
……………………………………………………………………………………
Oświadczam, że średnia ocen
w poprzednim roku
szkolnym/akademickim wynosiła
……………………………………………………………………………………
nr i seria dow. osob.
pełnoletniego
ucznia/studenta:
………………………………………
adres: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
numer tel.: …………………………………………………………………
adres www: …………………………………………………………………
…………………………………………………
Oświadczam, że od września /
października będę uczniem /
studentem klasy / roku
…………………..……………………………….
(np. klasy III)
adres e-mail: ………………………………………………………………
kierunek studiów: ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Fundacja „ORLEN – DAR SERCA” z siedzibą w Płocku, 09-411 Płock, ul. Chemików 7, jest organizacją pożytku publicznego, wpisaną do rejestru
stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, prowadzonego przez
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000037031, REGON:
611330322, NIP: 774-26-91-813
C. Informacje niezbędne w przypadku przyznania stypendium
Urząd Skarbowy właściwy dla miejsca zamieszkania ucznia
Nazwa:
Numer rachunku bankowego
………………………………………………………………………………………………
∟∟∟∟
Adres:
imię i nazwisko właściciela rachunku: ……………………………………………
∟∟ ∟∟∟∟
∟∟∟∟
∟∟∟∟
∟∟∟∟
∟∟∟∟
miejscowość: …………………..……….ul.: ………………....…………….……. …………………………………………………………………………………………….
nr domu: …….. kod pocztowy: …………………poczta: …………….…..
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że powyższe dane
i załączone dokumenty są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że powyższe dane podaję dobrowolnie w związku z ubieganiem się o stypendium dla dzieci i młodzieży - wychowanków Rodzinnych Domów
Dziecka i Placówek Opiekuńczo – Wychowawczych Typu Rodzinnego.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych celem przeprowadzenia procesu rekrutacji do Programu Stypendialnego Fundacji
ORLEN – DAR SERCA i ogłoszenia imienia, nazwiska oraz miejscowości zamieszkania stypendysty na stronach internetowych Fundacji ORLEN – DAR SERCA
oraz ewentualnej informacji w mediach (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi
zmianami). Zostałem/Zostałam poinformowany (a) o prawie dostępu do treści udostępnionych danych oraz do ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości,
że administratorem zebranych danych są PKN ORLEN S. A. oraz Fundacja ORLEN – DAR SERCA z siedzibą w Płocku, ul. Chemików 7, 09-411 Płock.
Czytelne imię i nazwisko rodzica albo opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia/studenta.
...................................................................................
miejscowość, data
.....................................................................
podpis
II. Wypełnia uczeń
1. Miejsce zamieszkania (jeśli inne niż rodziców/opiekunów)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel: …………………………………………………………………………… adres e-mail: ……………………………………………………………………………………
2. Czy byłeś/byłaś już uczestnikiem programu stypendialnego organizacji pozarządowej, z uwzględnieniem Fundacji ORLEN –
DAR SERCA? Jeśli tak, wymień nazwę programu i/lub organizacji oraz podaj w jakim okresie pobierałeś/pobierałaś
stypendium.
□ tak, w roku szkolnym:
□ nie
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Z jakiego źródła uzyskałeś/uzyskałaś informację o tegorocznym programie stypendialnym Fundacji ORLEN – DAR SERCA?
□ szkoła
□ Internet
□ prasa
□ znajomi
□ inne, jakie? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Czy brałeś/brałaś udział w konkursach lub olimpiadach przedmiotowych? Jeśli tak, to jakich?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fundacja „ORLEN – DAR SERCA” z siedzibą w Płocku, 09-411 Płock, ul. Chemików 7, jest organizacją pożytku publicznego, wpisaną do rejestru
stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, prowadzonego przez
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000037031, REGON:
611330322, NIP: 774-26-91-813
5. Wymień swoje zainteresowania.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.Wymień osiągnięcia związane z Twoimi zainteresowaniami, udziałami w konkursach, zawodach, wystawach itp.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Jakich języków obcych się uczysz?
w szkole: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
poza szkołą: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.Wymień inne zajęcia dodatkowe, na które uczęszczasz.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9.Czy jesteś zaangażowany/zaangażowana w działania społeczne, np. wolontariat? Jeśli tak, to opisz swoją pracę.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Jakie są Twoje marzenia, plany na przyszłość?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. W jaki sposób otrzymanie stypendium pomogłoby Ci w realizacji planów i marzeń opisanych powyżej?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
............................................................................................................, dnia ……………………………………………………………………………
(miejscowość)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych celem przeprowadzenia procesu rekrutacji do Programu Stypendialnego oraz
ogłoszenia imienia, nazwiska i miejscowości zamieszkania stypendysty na stronach internetowych Fundacji ORLEN – DAR SERCA oraz ewentualnej
informacji w mediach (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami).
…………………………………………………………………………………………………………………
czytelny podpis Wnioskodawcy
Fundacja „ORLEN – DAR SERCA” z siedzibą w Płocku, 09-411 Płock, ul. Chemików 7, jest organizacją pożytku publicznego, wpisaną do rejestru
stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, prowadzonego przez
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000037031, REGON:
611330322, NIP: 774-26-91-813
Załączniki:
1. wypełniony formularz aplikacyjny zgodny z wzorem na stronie www.orlendarserca.pl (wydruk kopii
przesłanej przez system aplikacyjny na adres e-mail Wnioskodawcy), podpisany przez Wnioskodawcę;
2. dla uczniów - kopia świadectwa z roku szkolnego 2014/2015 poświadczona za zgodność
z oryginałem przez szkołę;
3. dokumenty uwiarygodniające osiągnięcia ucznia/studenta (np. ze szkoły, ośrodka kultury) oraz/lub
zaangażowanie w działania społeczne, potwierdzone za zgodność z oryginałem przez wystawcę
dokumentu, np. organizację pozarządową, szkołę, uczelnię;
4. dla studentów - zaświadczenie z uczelni potwierdzające fakt bycia studentem oraz zawierające
informacje o osiągniętej średniej ocenie w roku akademickim 2014/2015;
5. dla nowoprzyjętych na studia – poświadczona przez szkołę lub uczelnię kopia świadectwa maturalnego
oraz informacja potwierdzająca fakt przyjęcia na studia;
6. w przypadku osoby niepełnosprawnej – kopia orzeczenia o niepełnosprawności potwierdzona za
zgodność z oryginałem przez szkołę lub uczelnię;
7. kopia dowodu osobistego Wnioskodawcy;
8. kopia dokumentu poświadczającego skierowanie do Rodzinnego Domu Dziecka lub Placówki Opiekuńczo
– Wychowawczej Typu Rodzinnego.
Fundacja „ORLEN – DAR SERCA” z siedzibą w Płocku, 09-411 Płock, ul. Chemików 7, jest organizacją pożytku publicznego, wpisaną do rejestru
stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, prowadzonego przez
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000037031, REGON:
611330322, NIP: 774-26-91-813