wniosek o wydanie zaswiadczenia

Gryfino, dnia ………………………
...................................................
Nazwisko, imię / firma
...................................................
…………………………………………...............
Adres / siedziba
Numer w rejestrze przedsiębiorców lub
w ewidencji działalności gospodarczej:
...................................................
Umowa o świadczenie usług w zakresie
publicznego transportu zbiorowego
nr ..................... z dnia ................
Telefon
...........................................
........
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia na wykonywanie publicznego transportu
zbiorowego

wydanie*

zmiana danych w zaświadczeniu*

zmiana załącznika do zaświadczenia*
nr ..................... nr linii ............., w związku ze zmianą:
………………………………………………………………………………........................................................
............................................................................................................................
 Zakres wykonywanych przewozów (wpisać odpowiednio: w powiatowych przewozach
pasażerskich):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Linia komunikacyjna (wpisać przystanek początkowy, przystanek końcowy oraz co
najmniej jeden przystanek pośredni):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Liczba
autobusów,
którymi
wykonywany
będzie
publiczny
transport
zbiorowy:
……………………………
Załączniki do wniosku:
 poświadczona przez operatora za zgodność z oryginałem kserokopia odpisu z rejestru
przedsiębiorców albo z ewidencji działalności gospodarczej w przypadku zmiany treści
zaświadczenia na wykonywanie publicznego transportu zbiorowego w przypadku zmiany
oznaczenie przedsiębiorcy, jego siedziby (miejsca zamieszkania) i adresu i/lub numeru w
rejestrze przedsiębiorców albo w ewidencji działalności gospodarczej (w przypadku zmiany
treści zaświadczenia),
 wykaz autobusów przeznaczonych do wykonywania publicznego transportu zbiorowego.
Uwaga: Opłata uiszczana jest przy składaniu wniosku o wydanie dokumentu w wysokości 20 zł za
każdy dokument wydany na środek transportu, którym ma być wykonywany publiczny transport
zbiorowy.
Opłatę w wysokości 10 zł pobiera się za zmianę zaświadczenia lub za zmianę załącznika do
zaświadczenia. Jeżeli zmiana załącznika do zaświadczenia jest związana ze zmianą zaświadczenia,
pobiera się opłatę w wysokości 20 zł.
................................
(podpis wnioskodawcy)
* - zaznaczyć właściwy kwadrat