Przypadek jadłowstrętu psychicznego z poważnymi

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Anna Banaś
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku
Przypadek jadłowstrętu psychicznego
z poważnymi powikłaniami somatycznymi
The case of anorexia nervosa with severe somatic complications
STRESZCZENIE
Autorka przedstawia poważne somatyczne powikłania pod postacią przetoki przełykowo-oskrzelowej
i ropnej odmy opłucnowej powstałej w wyniku samouszkodzenia (fistula broncho-oesophagealis,
pyopneumothorax) oraz trudności terapeutyczne
w leczeniu pacjentki z jadłowstrętem psychicznym,
wymagające długiego, kompleksowego i interdyscyplinarnego leczenia.
Słowa kluczowe: jadłowstręt psychiczny,
powikłania somatyczne, terapia
ABSTRACT
The author presents the case of the anorectic female
with severe somatic complications causes in tractu
self-injury (fistula broncho-oesophagealis, pyopneumothorax) and therapeutic difficulties which
were needed the complex, interdyscyplinary
treatment during long time.
Key words: anorexia nervosa, somatic complications,
therapy
Wstęp
Rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania, oceniane dla jadłowstrętu psychicznego na 0,7–1% i dla bulimii psychicznej na 0,9–2,5% [1], stanowi poważny pro-
Adres do korespondencji:
dr med. Anna Banaś
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych AM
ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk
tel. (058) 349 26 62, faks (058) 349 27 48
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003; 3 (4): 185–189
© 2003 Via Medica
blem medyczny i społeczny [2–10]. Mimo obserwowanych ostatnio pozytywnych zmian, jak na przykład
wcześniejsze podejmowanie kompleksowego leczenia
[7, 9–15] wpływającego na pomyślniejsze rokowanie,
nadal istotne jest zagrożenie zdrowia i życia. Wskaźniki śmiertelności są wysokie i wynoszą w katamnezie
5-letniej 4,5–5%, a 15-letniej 15–23% [11, 12].
Wśród chorych z zaburzeniami odżywiania obserwuje się także występowanie samouszkodzeń
o charakterze działań impulsywnych i kompulsyjnych.
Działania kompulsyjne przejawiają się między innymi
w drastycznych ograniczeniach dietetycznych i zbyt
intensywnych ćwiczeniach fizycznych. Działania impulsywne przejawiają się w napadach objadania się,
wymiotach, nadużywaniu alkoholu, a także próbach
samobójczych. Wiążą się z agresją, silniejszą w przypadku bulimii i bulimicznej postaci jadłowstrętu psychicznego. Zaburzenia odżywiania charakteryzują się
także wysokim poziomem wrogości i skłonności do
karania się. Uważa się, że u pacjentek z jadłowstrętem poziom lęku jest wyższy, a poziom wrogości jest
niższy niż u chorych na bulimię; częściej też swoją
wrogość kierują one do wewnątrz [16–19].
Chore z jadłowstrętem psychicznym najczęściej
długo ukrywają swoje objawy, stosując mechanizmy
zaprzeczania i represji, a leczenie podejmują niechętnie. Zdarza się, że zgłaszają się do lekarzy różnych
specjalności (ginekologów, endokrynologów, internistów, pediatrów) z powodu dolegliwości somatycznych, braku miesiączki, działań autoagresywnych
i groźnych dla życia powikłań, nadal zatajając ich
prawdziwą przyczynę. Z drugiej strony leczenie poważnych powikłań przy niskim wskaźniku masy ciała (BMI, body mass index) wymaga czasem współpracy różnych specjalistów. Rodziny są często bezradne wobec dorosłych chorych. Opisany poniżej
przypadek może stanowić ilustrację takiej sytuacji.
www.psychiatria.med.pl
185
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 4
Opis przypadku
Pacjentkę J.K., w wieku 22 lat, przyjęto do I Kliniki Chorób Psychicznych Akademii Medycznej
w Gdańsku 13 czerwca 1997 roku. Przeniesiono ją
z Kliniki Gastroenterologii Akademii Medycznej
w Gdańsku, gdzie przebywała od 29 stycznia 1997 roku
do 13 czerwca 1997 roku z rozpoznaniem: anorexia
nervosa, fistula broncho-oesophagealis, pyopneumothorax dexter.
Do kliniki gastroenterologii przyjęto ją w stanie skrajnego wyniszczenia i rozpoczynającej się niewydolności krążeniowo-oddechowej w celu rozpoczęcia terapii przekraczającej możliwości szpitala
psychiatrycznego, gdzie przebywała kilka dni na
mocy art. 23. ust. 1 Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego.
Stan somatyczny pacjentki podczas przyjęcia
oceniono jako bardzo ciężki. Obecne były zaniki mięśniowe uniemożliwiające samodzielne poruszanie się,
w tym nawet samodzielne trzymanie głowy czy zmianę pozycji.
W badaniu elektrokardiograficznym stwierdzano cechy rozlanego uszkodzenia mięśnia sercowego, a w badaniu radiologicznym i tomokomputerowym płuc — cechy prawostronnej odmy opłucnowej i płyn w prawej jamie opłucnowej. Na zdjęciu
przełyku obecna była przetoka oskrzelowo-przełykowa. W badaniach dodatkowych: OB — 42, morfologia: Hb — 11,7 g/dl, E — 3 720 000, L — 6100,
Hct — 35,1%, płytki — 250 tys., AST, ALT, mocznik,
kreatynina — w normie, Na — 137 mmol/l,
K — 4,0 mmol/l, białko w surowicy krwi — 4,47/100 ml,
albuminy — 3,6/100 ml, glukoza — 77 mg%. Z wywiadu rodzinnego było wiadomo, że prowokowała
wymioty i wykonywała „płukanie żołądka”.
Podczas pobytu w klinice gastroenterologii pacjentkę leczono antybiotykami oraz stosowano drenaż opłucnej. Jednocześnie w związku z zagrożeniem
życia (odmowa przyjmowania posiłków) włączono
żywienie pozajelitowe, a następnie dojelitowe drogą
mikrostomii. W wyniku terapii uzyskano rozprężenie
płuca prawego i wygojenie przetoki oskrzelowo-przełykowej. Pacjentkę wielokrotnie poddawano konsultacji psychiatrycznej. W czasie kolejnych badań niechętnie nawiązywała kontakt, bywała negatywistyczna. Jej nastrój ulegał znacznym wahaniom — od pogodnego do częściej obniżonego czy też dysforycznego. Afekt modulowała w wąskim zakresie. Życie
popędowe było wyraźnie obniżone w zakresie snu
(trudności w zasypianiu, płytki sen) i łaknienia. Wykazywała cechy osobowości egocentrycznej.
Wypowiedzi chorej początkowo dotyczyły głównie dolegliwości somatycznych oraz negowania
186
zachowywania przez nią restrykcji dietetycznych i wymiotów. Później, w czasie, gdy następowała poprawa stanu fizycznego i wzrost masy ciała, pacjentka
chętniej rozmawiała na temat diety i kalorii, nadal
zaprzeczając odchudzaniu. Stwierdzono u niej jadłowstręt psychiczny i stan depresyjny. W związku z tym
zastosowano maprotylinę w kroplówce 50 mg/d. oraz
doustnie pernazynę 50 mg/d. i cyproheptadynę
12 mg/d., a także psychoterapię indywidualną wspierającą. Stan somatyczny i psychiczny kobiety stopniowo się poprawiał. Pacjentka zaczęła samodzielnie przyjmować posiłki, nadal jednak wymagała oddziaływań psychoedukacyjnych. Poddawano ją także rehabilitacji ruchowej i ponownie zaczęła samodzielnie chodzić. Przybrała na wadze z 22 kg przy
przyjęciu do 27 kg (wzrost 161 cm) — deficyt należnej masy ciała zmniejszył się z 57% do 48% (BMI 8,5
i 10,4). Pewnej poprawie uległ nastrój, zmniejszył
się negatywizm. W stanie ogólnym dobrym przeniesiono ją do I Kliniki Chorób Psychicznych, nadal nie
wyrażając zgody na leczenie.
Przy przeniesieniu rodzina pacjentki podała, że
pochodziła ona z drugiej ciąży, porodu prawidłowego. Babkę ze strony matki w starszym wieku hospitalizowano psychiatrycznie. Pacjentka rozwijała się
prawidłowo, poważniej nie chorowała, nie miała urazów głowy. Uczyła się bardzo dobrze, nie sprawiała
kłopotów wychowawczych. Z usposobienia była pogodna, ambitna, dumna, miała wąskie grono koleżanek, przez które była lubiana. Nie miała dotychczas sympatii. Nigdy dotąd nie sygnalizowała problemów z wagą czy wyglądem, nie stosowała diety,
była szczupła. Po maturze zdawała na Wydział Lekarski Akademii Medycznej w Gdańsku, ale nie dostała się na studia. Było to dla niej bardzo przykre
wydarzenie, gdyż marzyła o studiach medycznych.
Postanowiła kontynuować swoje zainteresowania
w studium medycznym i w styczniu 1997 roku uzyskała z bardzo dobrym wynikiem dyplom położnej.
Problemy zdrowotne zaczęły się po grypie przebytej w styczniu 1996 roku. Rodzice zauważyli, że
córka ogranicza posiłki, jada osobno i często po posiłkach wychodzi do łazienki. Początkowo myśleli, że
bierze kąpiel. Dopiero później zauważyli, że wymiotuje. Rodzicom nie udawało się zachęcić dziewczyny
do leczenia. Miała natomiast kontakt z psychologiem,
do którego doszło dzięki „podstępowi” rodziców.
W styczniu 1997 roku dziewczynę nakłoniono do
leczenia na oddziale chirurgicznym z powodu pojawienia się śladów krwi w wymiocinach. Wykonano
tam gastroskopię (gastritis gradu majoris partim erosiva) i zalecano dalsze leczenie psychiatryczne. Pacjentka jednak wypisała się po 3 dniach na własne
www.psychiatria.med.pl
Anna Banaś, Przypadek jadłowstrętu psychicznego z poważnymi powikłaniami somatycznymi
żądanie. Następnie wbrew jej woli rodzice umieścili
ją w szpitalu psychiatrycznym, skąd po kilku dniach
przeniesiono ją do Kliniki Gastroeneterologii Akademii Medycznej w Gdańsku z powodu pogorszenia stanu somatycznego. Po jego poprawie zalecono dalsze
leczenie w I Klinice Chorób Psychicznych Akademii
Medycznej w Gdańsku. W domu rodzice znaleźli gumowe rurki, które dziewczyna wkładała sobie do
żołądka, aby pozbyć się spożywanych posiłków.
Przy przyjęciu do I Kliniki Chorób Psychicznych
pacjentka nadal nie wyrażała zgody na leczenie. Została więc przyjęta na podstawie art. 23 ust. 1 Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego (bezpośrednie
zagrożenie życia wynikające z dotychczasowych działań pacjentki — drastyczne ograniczenie, a nawet
odmowa przyjmowania posiłków i płynów, prowokowanie wymiotów powodujące wyniszczenie, deficyty białkowe, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, przetokę przełykowo-oskrzelową). Kobieta
niechętnie nawiązywała kontakt słowny. Podała, że
problemy z wagą pojawiły się od ponad roku. Chora
wiązała je z grypą przebytą w styczniu 1996 roku.
Gorączkowała wówczas do 39°C i leczono ją w domu.
Gdy po chorobie zaczęła tracić na wadze, rodzice
nalegali, aby podjęła leczenie i umieszczali ją w kolejnych szpitalach. Następnie została „ubezwłasnowolniona”, gdyż nie chciała się leczyć.
Swoje dzieciństwo oceniała jako prawidłowe.
Atmosferę w domu określała jako przyjazną. Nie
miała konfliktów ze starszym bratem ani rodzicami.
Uczyła się bardzo dobrze, miała dużo przyjaciółek
i nie sprawiała kłopotów wychowawczych. Zawsze
była „normalna”. Po maturze zdawała na medycynę, ale „zabrakło jej punktów”. Podjęła naukę w studium medycznym, gdzie zdobyła dyplom położnej.
Była zadowolona z nauki i zajęć praktycznych, mieszkała w internacie. Nadal myślała o studiach medycznych. Do tej pory nie miała sympatii, ponieważ dużo
czasu zajmowała jej nauka. Zaczęła miesiączkować
w 14 rż., jej cykle były nieregularne. Była leczona
ginekologicznie, nazw leków jednak nie pamiętała.
Spadek masy ciała nastąpił dopiero w studium medycznym. Miała zbyt dużo zajęć i brakowało jej czasu na regularne posiłki. Uczyła się bardzo dobrze.
Zaprzeczała odchudzaniu i podkreślała, że nie wie,
co jest przyczyną utraty masy ciała. Zdarzało się, że
miewała uczucie pełności po posiłkach. Czasami wymiotowała, ale zaprzeczała prowokowaniu wymiotów. Wykonywała dodatkowe badania kontrolne
(w tym morfologię), które były zawsze prawidłowe.
Od kilku lat ważyła nieco ponad 40 kg. Najniższa
waga, jaką osiągnęła ostatnio, to 22 kg. Do kliniki
gastroenterologii trafiła po tygodniowym pobycie
w szpitalu psychiatrycznym, gdzie wystąpiły u niej
takie objawy, jak: duszność, ból w klatce piersiowej,
kaszel, nudności. W klinice żywiono ją za pomocą sondy, obecnie pacjentka chce już jadać samodzielnie.
Zaprzeczała obecności zaników mięśniowych i temu,
by czuła się osłabiona z powodu leżenia w łóżku.
Chciałaby powrócić do domu, o co wielokrotnie prosiła. Do leczenia nakłaniali ją rodzice i lekarze.
Stan psychiczny: stwierdzono spowolnienie
psychoruchowe, obniżenie nastroju z okresową dysforią, a nawet wybuchowością. Afekt był modulowany w sposób dostosowany. Koncentracja uwagi
prawidłowa, funkcje pamięciowe sprawne, tok myślenia zwarty, intelekt w normie. Życie popędowe
wyraźnie zaburzone — zanik łaknienia i okresowo
pragnienia, prowokowanie wymiotów, obniżenie
popędu samozachowawczego (tendencje autoagresywne) i seksualnego, obniżenie krytycyzmu. Osobowość zwarta, egocentryczna.
Stan somatyczny: stwierdzono bladość skóry, blizny po przetoce na skórze śródbrzusza i po usuniętej
odmie płucnej na klatce piersiowej, zaniki mięśniowe.
Masa ciała wynosiła 27 kg, akcja serca 88/min, ciśnienie tętnicze 80/60 mm Hg. Nie stwierdzano odchyleń
w stanie neurologicznym. W badaniach dodatkowych:
OB — 5, morfologia: Hb — 15,0 g/dl, E — 5 110 000,
L — 8280, Hct — 43%, płytki — 320 tys.,
Na — 143 mmol/l, K — 4,1 mmol/l, glukoza
— 59 mg/100 ml, białko całkowite — 7,0/100 ml,
albuminy — 3,6 g/100 ml, AST, ALT, fosfataza alkaliczna, mocznik, kreatynina, bilirubina w surowicy,
próba tymolowa, badanie moczu — w normie, kortyzol w surowicy o godzinie 8.00 — 604 nmol/l,
a o godzinie 20.00 — 390 nmol/l.
W przeprowadzonych badaniach psychologicznych metodami MMPI-2 i Rorschacha stwierdzano
nieufne nastawienie pacjentki wobec badań testowych i rozmów o jej problemach. Wyraźny był silnie wyrobiony mechanizm zaprzeczania. Zaprzeczaniem objęte było istnienie jakichkolwiek konfliktów,
niepowodzeń, lęków społecznych, a także odczuwanie wrogości i agresji, o których istnieniu świadczyła duża ilość wypowiedzi tej treści w badaniu za
pomocą testu projekcyjnego. Prawdopodobnie wystąpiło także zaprzeczenie doznaniom popędowym
— na tyle silne, że pacjentka dobrze funkcjonowała
mimo znacznego wycieńczenia (ukończyła studium
medyczne). Główny mechanizm obronny stanowiła
represja. Kobieta postrzegała otoczenie jako wrogie. W profilu, jaki uzyskała, najwyższe wyniki wystąpiły w skalach Ma i Pa, co świadczyłoby o dużej
dynamice wewnętrznych przeżyć emocjonalnych,
głównie o charakterze negatywnym, których wyra-
www.psychiatria.med.pl
187
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 4
żenie blokowały wspomniane mechanizmy. Znajdowało to także potwierdzenie w wypowiedziach
w teście Rorschacha. Nie stwierdzono w nim natomiast
treści psychotycznych. Pacjentka cechowała się wysokimi aspiracjami. Była zainteresowana pozycją
społeczną, uznaniem. Jej ocena własnej osoby była
jednak nierealistyczna; kobieta odczuwała niechęć
i sprzeciw wobec wymagań, jakie stawiano jej ze
strony otoczenia.
W czasie pobytu w klinice pacjentka, mimo
wstępnych deklaracji, nadal odmawiała jedzenia
i leczenia oraz prowokowała wymioty. Leczenie kontynuowano więc bez jej zgody (decyzją Sądu Rodzinnego — art. 23. ust. 1 Ustawy), ponieważ występowały u niej okresowe deficyty elektrolitów i albumin.
Wymagała podawania we wlewie kroplowym 5-procentowego roztworu glukozy i płynu wieloelektrolitowego. Była żywiona pozajelitowo i otrzymywała:
preparaty złożone do żywienia pozajelitowego. Doustnie podawano jej sulpiryd w dawce do 200 mg/d.
Pacjentka wymagała stałej opieki pielęgniarskiej na
sali, gdyż nadal była nastawiona negatywistycznie
do leczenia i odłączała sobie kroplówki.
Po około 8 dniach stosowania powyższego leczenia, psychoterapii indywidualnej wspierającej,
behawioralnej i psychoedukacji mającej na celu złagodzenie negatywistycznej postawy i zmotywowania do terapii uzyskano poprawę w zakresie nastroju i współpracy. Pacjentka stała się pogodniejsza,
chętniej sama podejmowała rozmowy. Przybrała na
wadze do 28,7 kg. Podczas dalszego pobytu stosowano specjalnie wzbogaconą dietę doustną, nadal
sulpiryd i psychoterapię indywidualną mającą na celu
złagodzenie lęku, mechanizmów zaprzeczania i represji. Stosowano wzmocnienia pozytywne lub cofano je w zależności od wahań przyboru masy ciała.
Kiedy masa ciała pacjentki i jej kondycja uległy trwalszej poprawie, mogła ona brać udział w gimnastyce
i spacerach poza oddziałem. Gdy przejściowo jednak obserwowano ponowny spadek albumin do
3,0/100 ml i glukozy do 56 mg%, co wskazywało na
eliminowanie przez pacjentkę niektórych składników
diety i na obawy przed zwiększeniem masy ciała, spacery ograniczano. Dalsze oddziaływania farmakologiczne i psychoterapeutyczne wzmocniły bardziej
pozytywną postawę pacjentki wobec terapii i diety
oraz osób prowadzących terapię (lekarz, psycholog,
pielęgniarki). Pacjentka zaakceptowała pobyt w klinice i potrzebę leczenia, była zainteresowana jego
przebiegiem. Równolegle prowadzono psychoterapię rodzinną (nastawioną na psychoedukację), chociaż pewnym ograniczeniem było zamieszkiwanie
rodziców w innym mieście.
188
Pacjentka chętniej nawiązywała kontakty towarzyskie, spożywała posiłki razem z innymi. Stała się
pogodniejsza, zaczęła dbać o staranną fryzurę i strój.
Była zainteresowana rehabilitacją ruchową, spacerami w towarzystwie innych pacjentek poza kliniką. Przybrała na wadze do 35 kg, BMI osiągnął wartość 13,6,
a parametry biochemiczne uległy normalizacji i stabilizacji. W Skali Samooceny Depresji Becka uzyskano
spadek z 15 pkt na 5 pkt. Do końca pobytu częściowo
udało się osłabić mechanizmy represji i zaprzeczania,
mogące początkowo sprawiać wrażenie wręcz „urojeniowego” zafałszowania rzeczywistości.
Po ustaleniu dalszych planów terapeutycznych
pacjentkę w lepszym stanie psychicznym i somatycznym wypisano do domu w dniu 1 sierpnia 1997 roku
z zaleceniem opieki ambulatoryjnej. Planowała podjęcie studiów psychologicznych. W badaniu kontrolnym przeprowadzonym po miesiącu stwierdzono
utrzymywanie się poprawy.
Dyskusja
Podjęcie leczenia w wyżej opisanym przypadku jadłowstrętu psychicznego nastąpiło dopiero
wówczas, gdy doszło do poważnego powikłania
zagrażającego życiu pacjentki w następstwie dokonanego przez nią samouszkodzenia (przebicie gumową rurką przełyku w trakcie prowokowania wymiotów). Powstała przetoka przełykowo-oskrzelowa,
odma i ropień prawego płuca wywołały ostateczną
dekompensację oddechowo-krążeniową wyniszczonej, lecz długo aktywnej pacjentki (zdołała uzyskać
dyplom położnej). Chora przebyła skomplikowany
proces terapeutyczny i trafiała kolejno na oddziały
chirurgiczny i psychiatryczny, do kliniki gastroenterologii i kliniki chorób psychicznych, prezentując
skrajnie negatywistyczny stosunek do leczenia czy
też chęć „karania się” za niepowodzenie egzaminacyjne? [16]. Jedynym sposobem umożliwiającym ratowanie życia pacjentki okazało się zastosowanie
artykułu 23 ust. 1 Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego i podjęcie leczenia wbrew jej woli, a następnie oddziaływanie farmakologiczne i psychoterapeutyczne. Podczas stosowanej długotrwałej kompleksowej terapii udało się jednak stopniowo uzyskać zmianę postawy pacjentki wobec leczenia i, co
należy podkreślić, akceptację i współpracę oraz satysfakcję chorej z poprawy kondycji fizycznej i wyglądu. Powikłania somatyczne wymagały wielomiesięcznej specjalistycznej terapii w Klinice Gastroenterologii we współpracy z I Kliniką Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdańsku (indywidualna psychoterapia wspierająca dostosowana do po-
www.psychiatria.med.pl
Anna Banaś, Przypadek jadłowstrętu psychicznego z poważnymi powikłaniami somatycznymi
ważnego stanu pacjentki i farmakoterapia). Następnie w I Klinice Chorób Psychicznych włączono szerzej oddziaływania psychoedukacyjne oraz behawioralne indywidualne i rodzinne.
U pacjentki występowały bardzo silne mechanizmy represji i zaprzeczania doznaniom popędowym
i somatycznym (mogące początkowo sprawiać wrażenie wręcz „urojeniowego” zafałszowania rzeczywistości). Utrudniały one, a właściwie uniemożliwiały przez długi czas podjęcie leczenia. Pacjentka długo funkcjonowała sprawnie, ucząc się i uzyskując dyplom położnej, mimo skrajnego wyniszczenia. Dopiero zagrażające życiu powikłania somatyczne wymusiły na niej podjęcie leczenia. Wysokie aspiracje
pacjentki i niepowodzenie w egzaminach na akademię medyczną mogły być poważnym czynnikiem reaktywnym i stanowić mechanizm spustowy podjętego autoagresywnego działania pacjentki. Pod koniec
terapii klinicznej kobieta nadal planowała uzyskanie
wyższego wykształcenia, zgodnie z prezentowanym
wysokim poziomem aspiracji i potrzebą uznania.
PIŚMIENNICTWO
1. Józefik B. (red.). Anoreksja i bulimia psychiczna. Zrozumienie
i leczenie zaburzeń odżywiania się. Collegium Medicum UJ,
Kraków 1996.
2. Banaś A., Januszkiewicz-Grabias A., Majkowicz M., Borys B.
Anorexia nervosa w aspekcie psychiatrycznym i psychologicznym. Psychiatr. Pol. 1991; 25: 36–40.
3. Banaś A., Januszkiewicz-Grabias A., Radziwiłłowicz P. Wieloczynnikowe uwarukowania zaburzeń odżywiania się. Psychiatr.
Pol. 1998; 32: 165–176.
4. Diagnostic and statistic manual of mental disorders. Fourth
edition. APA, Washington DC 1994.
5. Dolan B. Cultural factors and the development of eating disorders. Sattelite Meeting of the Eating Disorders. Warszawa 1992.
6. Eagels J.M., Johnston M.I., Hunter D., Lobban M., Miller H.R.
Increasing incidence of anorexia nervosa in the female population of north/east Scotland. Am. J. Psychiatry 1995; 152:
1266–1271.
7. Fairburn Ch.G., Beglin S.J. Studies of the epidemiology of bulimia nervosa. Am. J. Psychiatry 1990; 147: 407–408.
8. Fairburn Ch.G., Welch S.L., Norman P.A., O’Connor M.E., Doll
H.A. Bias and bulimia nervosa: How typical are clinic cases?
Am. J. Psychiatry 1966; 153: 386–391.
9. Halmi K.A. Changing rates of eating disorders: What does it
mean? Am. J. Psychiatry 1995; 152: 1256–1257.
10. Hoeck H.W., Bartelds A.J.M., Bosveldt J.F. i wsp. Impact of
urbanisation on detection rates of eating disorders. Am. J.
Psychiatry 1995; 152: 1272–1278.
11. Garner D.M., Rockert W., Davies R., Garner M.V. Olmsted M.P.,
Bagle M. Comparison of cognitive — behavioral and expressive therapy. Am. J. Psychiatry 1993; 150: 37–46.
12. Olivardia R., Pope H.G.Jr., Mangweth B., Hudson J. Eating disorders in college men. Am. J. Psychiatry 1995; 152: 1279–1285.
13. Rosenvinge J.H., Mouland S.O. Outcome and prognosis of anorexia. A retrospective study of 41 subjects. Brit. J. Psychiatry
1990; 156: 92–98.
14. Tomaszewicz-Libudzic C., Jagielska G., Komender J., BoberOlesińska B., Retka W. Zagrażające życiu zaburzenia metaboliczne i patofizjologiczne u chorych na jadłowstręt. Psychiatr.
Pol. 1997; 32: 759–769.
15. Żechowski C., Jakubczyk A. Współwystępowanie zaburzeń
psychicznych z jadłowstrętem psychicznym i żarłocznością
psychiczną. W: Namysłowska I. (red.). Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży. Biblioteka Psychiatrii Polskiej. Kraków
2000: 107–114.
16. Tiller J., Scmidt U., Ali S., Treasure J. Patterns of punitivness in
women in eating disorders. Int. J. Eat. Disord. 1995; 17: 365–371.
17. Diaz Marsa M., Carrasco J.L., Lopez-Ibor J.J., Saiz J. A study of
personality in eating disorders. Acta Luso Asp. Neurol. Psiquiatr. Cienc. Afines. 1998; 26: 228–296.
18. Fassino S., Daga G.A., Piero A., Leombruni P., Rovera G.G. Anger
and personalit in eating disorders. J. Psychosom. Res. 2001;
51: 757–764.
19. Favaro A., Santonasatoso P. Self-injurious behaviour in anorexia nervosa. J. Ment. Dis. 2000; 188: 537–542.
www.psychiatria.med.pl
189