karta informacyjna dziecka

Leśny Skrzat - Żłobek
ul. Wojska Polskiego 56H
56-400 Oleśnica
Tel. +48 500 569 003
www.lesny-skrzat.pl
e-mail: [email protected]
KARTA INFORMACYJNA DZIECKA
1.
Dane dziecka
Nazwisko: _______________________________________________________________________________________________
Imię: ___________________________________________________________________________________________________
Urodzony(a): ____________________________________________________________________________________________
PESEL:__________________________________________________________________________________________________
Adres __________________________________________________________________________________________________
2.
Rodzina dziecka
Ojciec:
Imię, nazwisko ___________________________________________________________________________________________
Zawód _________________________________________________________________________________________________
Miejsce pracy ____________________________________________________________________________________________
Matka:
Imię, nazwisko ___________________________________________________________________________________________
Zawód _________________________________________________________________________________________________
Miejsce pracy ____________________________________________________________________________________________
Bracia, siostry (imiona, nazwiska, daty urodzin):
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
3.
Telefony kontaktowe w nagłych przypadkach
W wyjątkowych przypadkach, Żłobek „Leśny Skrzat” zawiadamia rodzinę korzystając z numerów telefonów podanych przez
rodzinę w tym dokumencie. W razie ich zmiany prosimy o niezwłoczne powiadomienie o tym pracowników Żłobka.
Tel. dom: _______________________________________________________________________________________________
Tel. kom. Matki: __________________________________________________________________________________________
Tel. kom. Ojca: __________________________________________________________________________________________
4.
Dodatkowe osoby upoważnione do odbioru dziecka
Osoba upoważniona:
Imię, nazwisko: __________________________________________________________________________________________
Kim jest (opiekunka, babcia etc.): ____________________________________________________________________________
Adres: __________________________________________________________________________________________________
Tel.: ___________________________________________________________________________________________________
Osoba upoważniona:
Imię, nazwisko: __________________________________________________________________________________________
Kim jest (opiekunka, babcia etc.): ____________________________________________________________________________
Adres: __________________________________________________________________________________________________
Tel.: ___________________________________________________________________________________________________
Upoważnienie do działania w nagłych wypadkach – lekarz rodzinny lub pediatra:
Nazwisko: _______________________________________________________________________________________________
Tel.: ___________________________________________________________________________________________________
Adres przychodni: ________________________________________________________________________________________
Upoważnienie (niepotrzebne skreślić)
W nagłym wypadku, dziecko chore lub po wypadku będzie przewiezione przez pogotowie ratunkowe do szpitala, a jeżeli stan
zdrowia na to pozwoli poczeka na osobę upoważnioną do odebrania go z Żłobka.
Jeżeli życzycie sobie Państwo, by dziecko zostało odwiezione do wskazanego przez Was szpitala, prosimy podać jego nazwę i
adres poniżej:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Postępowanie w razie wypadku:
Wyrażam zgodę na to, by personel opiekujący się Dzieckiem podjął ewentualne działania, w wypadku zagrożenia stanu zdrowia
mojego dziecka:
- wezwanie lekarza,
- wezwanie pogotowia ratunkowego,
TAK / NIE
2. INFORMACJE O DZIECKU
Proszę zaznaczyć odpowiednie stwierdzenia, które pasują do Państwa Dziecka.
1. Jedzenie

Je wszystko (większość potraw)

Jest niejadkiem

Uwielbia jeść

Bez względu na ochotę Dziecka należy je ,,nakarmić””

Jeżeli nie chce jeść nie zmuszam jej/jego do jedzenia

Bardzo dużo pije

Pije bardzo mało

Nie lubi następujących potraw_______________________________________________________________________

Najbardziej lubi jeść____________________________________________________________________________
2. Zdrowie

Czy Dziecko urodziło się zdrowe ?

Czy Dziecko urodziło się o czasie ?

Czy Dziecko mówi prostymi słowami ?

Czy Dziecko w jakiś szczególny sposób sygnalizuje swoje potrzeby fizjologiczne ?

Czy często choruje ?

Czy w przypadku wystąpienia oznak choroby Dziecka (np. wymioty, gorączka, biegunka) życzycie sobie Państwo
wezwać lekarza ,,swojego”? Jeśli tak proszę podać kontakt do lekarza opiekującego się Dzieckiem.

Jakie choroby zakaźne przebyło Dziecko ?

Czy Dziecko jest uczulone na : alergeny wziewne ( jakie?), alergeny pokarmowe (jakie?) ?

Czy Dziecko jest zaczepione za wirusowe zapalenie wątroby typu A. B ?

W przypadku Dziecka chorego przewlekle prosimy o podanie szczegółowych informacji niezbędnych do właściwej
opieki zdrowotnej nad Dzieckiem.
3.Wychowanie

Wychowujemy Dziecko bezstresowo

Wychowujemy Dziecko z dyscypliną

Dążymy do wpajania określonych zasad

Wychowujemy Dziecko w duchu katolickim

Jesteśmy innego wyznania niż katolickie
4.Spanie

Lubi spać po obiedzie i zasypia bez kłopotów

Nie lubi spać, może tylko leżakować

Trzeba je nakłaniać do snu

Nie śpi w ogóle

W jakich godzinach dziecko zwykle spało w domu ? _____________________________________________________

Czy wymaga obecności kogoś podczas zasypiania?

Czy zasypia przy zgaszonym świetle?

Czy wymaga bezwglednej ciszy w czasie snu?

Czy
przed
zaśnięciem
przyzwyczajone
jest
do
jakiegoś
rytmu
(
czytanie
bajki,
podanie
picia
itp.)
_______________________________________________________________________________________________
………………………………………
podpis rodzica lub opiekuna