doczg ł oszenieo zamiarze przystąpienia do budowy / przebudowy sieci
download 
Reklamacja Transkrypt
zg ł oszenieo zamiarze przystąpienia do budowy / przebudowy sieci
...…………………………….......... Siedlce, dnia …...……………..… ……………………………………. (imię i nazwisko / nazwa inwestora) ……………………………………. ……………………………………. (siedziba / adres zamieszkania) …………………………………… STAROSTA SIEDLECKI (telefon kontaktowy) Wydział Budownictwa ZGŁOSZENIE O ZAMIARZE PRZYSTĄPIENIA DO BUDOWY / PRZEBUDOWY SIECI / PRZYŁĄCZA Na podstawie art. 29 ust. 1 pkt. 19a, 20, 20b i art. 30 ust. 1 pkt. 1, 1a, 2b ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (tj.: Dz. U. z 2016r. poz. 290 z późn. zm.) zgłaszam budowę sieci / przyłącza .............................................................................................................. ....................................................................................................................................................... działce o nr ewid. …..……………..……….. położonej przy ul. ………………………..…...... w miejscowości ………………………………….., gmina ……………………...…………….. Do wykonania w/w robót budowlanych zamierzam przystąpić w dniu …....………………….. …….……………………………. (podpis inwestora) Załączniki: 1. projekt budowlany w 4 egzemplarzach, 2. oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, 3. upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika w moim imieniu. Informacja: Do wykonania robót można przystąpić jeżeli w terminie 30 dni, od dnia doręczenia zgłoszenia, właściwy organ, nie wyda postanowienia bądź nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji i nie później niż po upływie 3 lat od doręczenia zgłoszenia. OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE (B-3) (podstawa prawna: art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane) W przypadku większej liczby inwestorów lub osób upoważnionych do złożenia oświadczenia w imieniu inwestora, ubiegających się o pozwolenie na budowę lub dokonujących zgłoszenia, każda osoba składa oświadczenie oddzielnie. 1. Proszę wpisać dane inwestora (w tym adres zamieszkania lub siedziby): imię i nazwisko lub nazwa inwestora:................................................................ kraj: .......................................... województwo: ...…………………………..…… powiat: ............................................................................................................... gmina: .............................................................................................................. miejscowość: ....................................................................... ulica: ........................................................................ nr domu: ................... nr lokalu: ................... kod pocztowy: ............................... telefon/e-mail (nieobowiązkowo): …….................................................................................................................................. adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby): ......................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Oznaczenie dokumentu tożsamości (w przypadku gdy inwestorem jest osoba fizyczna): rodzaj dokumentu: .......................................................................................... seria i nr dokumentu: .......................................................................................... organ wydający dokument: ........................................................................................................................................................................................................... 2. Proszę wpisać dane osoby upoważnionej do złożenia oświadczenia w imieniu inwestora (w tym adres zamieszkania): (w przypadku gdy inwestorem jest osoba prawna albo jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej albo gdy za inwestora będącego osobą fizyczną oświadczenie składa jej pełnomocnik) imię i nazwisko: ............................................................. kraj: ................................................ województwo: ………………………………………………………... powiat: ............................................................................................................... gmina: .............................................................................................................. miejscowość: ........................................................................ ulica: ....................................................................... nr domu: ................... nr lokalu: ................... kod pocztowy: ............................... telefon/e-mail (nieobowiązkowo): …….................................................................................................................................. adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): ............................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Oznaczenie dokumentu tożsamości: rodzaj dokumentu: .......................................................................................... seria i nr dokumentu: .......................................................................................... organ wydający dokument: ........................................................................................................................................................................................................... 3. Proszę wpisać dane nieruchomości (w przypadku konieczności podania większej liczby nieruchomości, należy je podać w formularzu B-4) województwo: .............................................................................................. powiat: ................................................................................................................. gmina: …………………………………………………….……………..………. miejscowość: …………………………………………………………………………… ulica: …………………………………………………………………………...…………… nr domu: …………… nr lokalu: …………… kod pocztowy: ……………... jednostka ewidencyjna/obręb ewidencyjny/nr dzia ki ewidencyjnej: tytuł, z którego wynika prawo do dysponowania wyżej wskazaną nieruchomością (w pkt 3) na cele budowlane: (przykładowo: własność, współwłasność, ograniczone prawo rzeczowe, użytkowanie wieczyste) 1) ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. 2) ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. 3) ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. 4) ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. 5) ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. łączn k n 3 4. Proszę oznaczyć znakiem X w przypadku dołączania formularza B-4 Dołączam formularz B-4 Po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane określoną w pkt 3 niniejszego oświadczenia na podstawie tytułów wskazanych w tym punkcie. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego. …………..…………....................................................................... Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu INFORMACJA UZUPEŁNIAJĄCA DO WNIOSKU O POZWOLENIE NA BUDOWĘ LUB ROZBIÓRKĘ, ZGŁOSZENIA BUDOWY LUB PRZEBUDOWY BUDYNKU MIESZKALNEGO JEDNORODZINNEGO ORAZ OŚWIADCZENIA O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE (B-4) 1. Proszę oznaczyć znakiem X odpowiedni formularz, do którego dołączana jest niniejsza informacja: wniosek o pozwolenie na budowę lub rozbiórkę (B-1) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane (B-3) zgłoszenie budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego (B-2) 2. Tu proszę wpisać dodatkowe informacje: (w przypadku niewystarczającego miejsca poniżej, kolejne informacje proszę podać na kartkach formatu A4 oraz poniżej podać liczbę ich stron) liczba dodatkowych stron informacji uzupełniającej: ……………………… ........................................................................................................................ Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu
