pobierz skierowanie PDF - rtg
Transkrypt
pobierz skierowanie PDF - rtg
CENTRUM STOMATOLOGICZNEJ DIAGNOSTYKI RTG PROFIM Mariusz Filar 80-243 Gdańsk Wrzeszcz, ul. Dmowskiego 3; tel. 58 345 29 66 www.rtg-profim.pl biuro@rtg-profim.pl SKIEROWANIE NA BADANIE RTG Pacjent: ....................................................................................................................... data urodzenia .................................................... Cel badania / wstępne rozpoznanie: .................................................................................................................................................... pantomograficzne cephalometryczne boczne czaszki stawów skroniowo-żuchwowych zatok obocznych nosa zębowe (w technice kąta prostego) skrzydłowo-zgryzowe zgryzowe 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Wynik badania: klasyczny: na błonie rtg lub DICOM cyfrowy: plik na CD z aplikacją Planmeca Romexis Viewer (nie dotyczy zdjęć zgryzowych) cyfrowy + klasyczny: plik na CD z aplikacją Planmeca Romexis Viewer + błona DICOM (nie dotyczy zdjęć zgryzowych) plik wysłać na adres e-mail: ......................................................................................................... tomograf komputerowy szczęki lub żuchwy (obszar 5 cm × 16 cm) tomograf komputerowy szczęki i żuchwy (obszar 8 cm × 16 cm) tomograf komputerowy okolicy zęba __ __ / odcinka (obszar 5 cm × 4 cm lub 5 cm × 8 cm) tomograf komputerowy stawów skroniowo-żuchwowych Wynik badania cyfrowy: plik na CD/DVD/PENDRIVE z aplikacją Planmeca Romexis Viewer 3D Uwagi: .................................................................................................. ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ................................................................................................................. data, pieczątka i podpis lekarza Zapraszamy: poniedziałek - piątek 8.00-20.00; sobota 10.00 -15.00 Kili Samochodem wjazd od ul. Konopnickiej i Przytockiego M o eg Ki e Gd run yn ek ia i ńsk SK Wajdeloty Lendziona on ow a Bia Al. Dm o Gr Brz ozo un w wa A a ldz ka j kie nic op 2, 1 lina n CHhata n Ma 5 J. D o Po lk Ma tki So T 1, 1 Gabinet RTG ul. Dmowskiego 3 Prz yto cki eg o( by ła M RTG ire cki eg o) Kon 6, 1 Partyza ntów sn ow a 1 12 21 7 i eG n. D Ge kiego ws aul le Kl ła Kie Gd runek Głó ańsk wn y Jak przygotować się do badania rtg? Przed wykonaniem zdjęcia zewnątrzustnego (pantomograf, cefalometria, stawy skroniowo -żuchwowe, zatoki, tomograf 3D) należy zdjąć wszelkie ozdoby głowy i szyi tj. kolczyki, spinki, łańcuszki, okulary itp., oraz wyjąć z ust posiadane uzupełnienia protetyczne protezy. Aby wykonać zdjęcie wewnątrzustne (zęba, zgryzowe) należy wyjąć z ust uzupełnienia protetyczne - protezy (uwaga - dotyczy to tylko konkretnego łuku zębowego górnego lub dolnego, który będzie poddany badaniu rtg). Badania rtg wykonujemy bez wcześniejszej rejestracji. Oświadczam, że w dniu wykonania badania rtg nie jestem w ciąży Kwituję odbiór zdjęcia ....................................... ....................................... data i podpis data i podpis