Wniosek kwalifikacyjny 2015

WNIOSEK KWALIFIKACYJNY NA TURNUS
REHABILITACYJNO-KONDYCYJNY
w Wojskowym Ośrodku Szkoleniowo-Kondycyjnym w Mrągowie,
lub w Ośrodku rehabilitacyjnym MEDCITHI w Zebrzydowicach
I. INFORMACJE
Forma realizacji:
Turnus rehabilitacyjno-kondycyjny dla rannych weteranów wraz z najbliższymi członkami rodziny
- żona , dzieci (z wyjątkiem dzieci członków Stowarzyszenia zakwalifikowanych do programu
„kolonie 2015”).
Program skierowany jest do członków Stowarzyszenia Rannych i Poszkodowanych w Misjach
Poza Granicami Kraju oraz innych żołnierzy lub osób cywilnych rannych w misji poza
granicami kraju (po dołączeniu do niniejszego wniosku orzeczenia o stopniu uszczerbku na
zdrowiu i/lub innych dokumentów stwierdzających zaistniałe zdarzenie).
Stowarzyszenie posiada pakiet 60 miejsc – po 20 na każdy turnus w jednym z trzech terminów:
6-19 lipiec,
WOSZK Mrągowo
10-23 sierpień, WOSZK Mrągowo
10-23 sierpień. MEDCITHI ZEBRZYDOWICE
Podstawowymi kryteriami kwalifikacyjnymi będą:
1. stopień uszczerbku na zdrowiu;
2. potrzeba rehabilitacji;
Termin nadesłania wniosków kwalifikacyjnych upływa w dniu w 26.06.2015 roku (decyduje data
wpływu do siedziby Stowarzyszenia).
Prosimy o wysyłanie wniosków na poniższy adres listem poleconym.
Stowarzyszenie Rannych i Poszkodowanych w Misjach Poza Granicami Kraju
70-393 Szczecin
ul. Wawrzyniaka 5
----- rehabilitacja 2015 --oraz skan wniosku na na adres email: [email protected]
Do dnia 29.06.2015 roku w skuteczny sposób każdy z wnioskodawców zostanie poinformowany o
decyzji kwalifikacyjnej.
Osoby ranne lub poszkodowane zakwalifikowane na turnus rehabilitacyjny są zobowiązane do
przedstawienia na miejscu skierowania na rehabilitację wraz z zaleconymi zabiegami od lekarza
POZ lub wypisu z zabiegami wcześniej zaleconymi.
Koszty pobytu rannych (poszkodowanych) pokryje Stowarzyszenie Rannych, natomiast odpłatność
dla członków rodziny wyniesie 250 zł od osoby (płatne na konto Stowarzyszenia w terminie do 5
dni przed rozpoczęciem turnusu.)
Pobyt dla osób zatrudnionych w MON przewidziany na zasadach skierowania służbowego, jednak
będzie to uzależnione od decyzji Dowódców.
Strona 1 z 2
II. DANE WNIOSKODAWCY (członka Stowarzyszenia)
1. imię i nazwisko …....................................................................................................................................
2. % fizycznego uszczerbku na zdrowiu…………………………………………………………………………………………………..
3. adres zamieszkania …..............................................................................................................................
4. nr telefonu …...........................................................................................................................................
5. adres mail................................................................................................................................................
6. Dane JW (dotyczy osób będących w służbie lub zatrudnionych w MON)……………………….……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
III. WNIOSEK
dla członków najbliższej rodziny
1. Imię i nazwisko ........................................................................................................................................................
2. Data urodzenia ............................................ Pokrewieństwo:……………………………………………………..
3.
Adres zamieszkania ................................................................................................................................................
1.
Imię i nazwisko .......................................................................................................................................................
2.
Data urodzenia ........................................... Pokrewieństwo:……………………………………………………...
3.
Adres zamieszkania ................................................................................................ …...........................................
1.
Imię i nazwisko ......................................................................................................................................................
2.
Data urodzenia ........................................... Pokrewieństwo:……………………………………………………...
3.
Adres zamieszkania ................................................................................................................................................
W razie zakwalifikowania proszę o rezerwację terminu w dniach*:

6-19 lipiec WOSZK Mrągowo

10-23 sierpień WOSZK Mrągowo

10-23 sierpień MEDCITHI ZEBRZYDOWICE
* - zaznaczyć znakiem X jeden najbardziej preferowany termin i miejsce. Jeśli termin i miejsce turnusu są dla
wnioskodawcy obojętne - proszę zakreślić wszystkie.
Uwagi mogące mieć wpływ na proces kwalifikacji:
-----------------------------------------------------(podpis wnioskodawcy)
W przypadku wątpliwości lub dodatkowych pytań dotyczących programu – prosimy o zapytania telefoniczne do
członków zarządu lub mail na adres [email protected]
Strona 2 z 2