I. Dane podstawowe Informacje o właścicielu
Transkrypt
I. Dane podstawowe Informacje o właścicielu
DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE BUDOWY PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW NA TERENIE GMINY MEŁGIEW I. Dane podstawowe Informacje o właścicielu/ współwłaścicielu* nieruchomości Imię Nazwisko PESEL Adres zamieszkania Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania Telefon e-mail Informacje o nieruchomości Miejscowość / obręb geodezyjny Nr ewidencyjny działki Tytuł prawny do nieruchomości □ własność □ współwłasność □inne (jakie) ……………….. Ilość osób mieszkających w gospodarstwie domowym Średnia ilość zużywanej wody na potrzeby gospodarstwa w ciągu ostatnich 12 miesięcy (stan wg. wodomierza w m3, w przeliczeniu na 1 miesiąc) Średnie zużycie wody w miesiącu wynosi ………. m3 II. Deklaracje 1. Ja, niżej podpisany(a), deklaruję chęć udziału w projekcie dotyczącym montażu przydomowej oczyszczalni. 2. Zostałem(am) poinformowany(a), że warunkiem realizacji projektu jest otrzymanie przez Gminę Mełgiew dofinansowania ze środków UE. 3. W przypadku uzyskania przez Gminę Mełgiew dofinansowania deklaruję, iż poniosę część wydatków związanych z montażem oczyszczalni, jako wkład własny mieszkańca w wysokości 36,37% netto ogólnej wartości zadania oraz sfinansuję wykonanie dokumentacji technicznej Wstępny koszt poniesiony przez mieszkańca określony został w wysokości szacunkowej: • Od 3.500 zł do 5.000 zł jako wkład własny mieszkańca w przypadku otrzymania przez Gminę Mełgiew wsparcia finansowego ze środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego • Ok. 870 zł, w co wchodzi: opracowanie indywidualnej dokumentacji technicznej (500 zł) oraz ocena geologiczna (370 zł). Opłatę należy wpłacić do września 2016 r., jednocześnie Gmina zastrzega, że wykonanie projektu indywidualnego nie jest tożsame z montażem instalacji a koszt dokumentacji oraz oceny nie jest zwracany. W przypadku nie otrzymania przez Gminę Mełgiew dofinansowania indywidualny projekt zostanie przekazany Właścicielowi. 4. Oświadczam, iż na dzień składania deklaracji posiadam uregulowaną sytuację prawną nieruchomości zgłaszanej do budowy przydomowej oczyszczalni ścieków. 5. Oświadczam, iż w budynku który będzie przyłączony do przydomowej oczyszczalni ścieków jest/nie jest prowadzona lub zarejestrowana działalność gospodarcza: □ TAK □ zarejestrowana □ prowadzona □ NIE 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych DZ. U. z 2014R. POZ. 1182 z późn.zm.). 7. Jestem świadomy obowiązku utrzymania przez co najmniej 5 lat od daty zakończenia całego przedsięwzięcia wybudowanej przydomowej oczyszczalni ścieków powstałego w wyniku jego realizacji. W szczególności zobowiązuję się do ponoszenia wszelkich kosztów eksploatacyjnych w tym energii elektrycznej, wywozu osadów, konserwacji, przeglądów. 8. Wyrażam zgodę na wykonanie niezbędnych do posadowienia przydomowej oczyszczalni ścieków badań geotechnicznych gruntu oraz na zainstalowanie przedmiotowej oczyszczalni. ………………………………………………. Data i czytelny podpis składającego deklarację Informacje dodatkowe 1.W lokalizacji oczyszczalni należy uwzględnić: grunty przepuszczalne, poziom wód gruntowych pozwalający na umieszczenie zbiornika i drenażu. 2.Minimalne odległości jakie muszą być zachowane przy lokalizacji przydomowej oczyszczalni ścieków (wg Rozporządzenia Ministra Infrastruktury w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie) Odległość w metrach od osadnika drenażu Elementy zagospodarowania lub zabudowy terenu Granica posesji lub droga 2m 2m Dom mieszkalny - 5m Studnia – ujęcie wody pitnej 15 m Rurociągi z gazem, wodą 1,5 m 1,5 m Kable elektryczne 0,8 m 0,8 m Drzewa i krzewy - 3m 30 m Wykaz niezbędnych załączników do wniosku: 1. Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości, a w przypadku współwłaścicieli zgody wszystkich, pozostałych właścicieli na realizację zadania.