EPINet - University of Virginia

™
Zdarzenie po ekspozycji
EPINet
Nr Ident. ekspozycji _____
FOR MICROSOFT®ACCESS
Nr Ident. jednostki: (tylko do użytku wew.) _____
EX PO SU R E PR EV EN TI ON ►
I N FORM A TIO N N E TWO RK►
Data urazu / ekspozycji: _ _ / _ _ / _ _ _ _
EPINet is a trademark of the University of Virginia.
Windows is a registered trademark of
Microsoft Corporation in the United States and/or other countries.
Operates in Windows 95 and Windows 98 Environments.
© 2000 Becton, Dickinson and Company.
Pacjent – Źródło Ekspozycji:
V1.7d Poland
8/2012
1.
Czy możliwa była identyfikacja pacjenta - źródła ekspozycji?
1 pacjent znany, wykonano badania
2 pacjent znany lecz nie wykonano badań labor., przyczyna:____________________
3 pacjent nieznany
2.
Czy pacjent – źródło ekspozycji miał oznaczone markery zakażenia HBV, HCV i HIV (uwzględnij również badania
wykonane przed ekspozycją i zaznacz odpowiednio wynik)
Patogen
Test (zakreśl kołem)
Wynik (zakreśl kołem)
HBV
HbsAg
HbeAg
Anty HBs
Anty HBc
1
1
1
1
pozytywny
pozytywny
pozytywny
pozytywny
2
2
2
2
negatywny
negatywny
negatywny
negatywny
HCV
Anty-HCV
Wiremia HCV-RNA
1 pozytywny
1 pozytywny
HIV
Anty-HIV
Limfocyty CD4
Wiremia HIV-RNA
Test potwierdzenia WB
1 pozytywny 2 negatywny
liczba: __________
liczba kopii /ml: __________
1 pozytywny 2 negatywny
Inne
____________
Data pobrania
nie badane
nie badane
nie badane
nie badane
__/__/____
3 nie badane
3 nie badane
__/__/____
3
3
3
3
nie badane
nie badane
nie badane
nie badane
__/__/____
____________________________________
__/__/____
2 negatywny
2 negatywny
3
3
3
3
3.
Jeśli pacjent – źródło został zaliczony do grupy wysokiego ryzyka zakażenia patogenami krwiopochodnymi, zaznacz
wszystkie możliwości, które mogą na to wskazywać:
Biorca prod. krwiopochodnych
Hemofilia
Inne, opisz: __________
Stosowanie śr. odurzających drogą dożylną
Ryzykowne zachowania seksualne
Podwyższona aktywność enzymów wątrobowych
Dializy
4.
Jeśli pacjent – źródło ekspozycji był HIV dodatni, czy był leczony kiedykolwiek przed ekspozycją jakimkolwiek z niżej
wymienionych leków antyretrowirusowych:?
Nieznany
3TC
IDV
AZT
ddC
Inne, opisz: ______________________
5. Dodatkowy komentarz o pacjencie-źródle ekspozycji:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Pracownik opieki zdrowotnej (PrOZ):
1.
Pracownik był konsultowany:
1 W macierz.zakł.prac. (pielęgniarka epidemiologiczna, bezpośredni przełożony, lekarz zakładowy)
2 Izba przyj./oddz.rat.
3 Ośr.profilakt. poeksp.
4 W innym m-scu, opisz_________
2.
Czy PrOZ był szczepiony p-ko WZW B przed ekspozycją?
1- Dawka
2- Dawka
3- Dawka
Jeśli tak, to czy miał oznaczone miano przeciwciał anty-HBs Miano______
2a. Czy pracownica była w ciąży w trakcie ekspozycji?
Jeśli tak, który trymestr?
1 Pierwszy
3.
Wyniki badań wyjściowych:
Patogen
Test (zakreśl kołem)
HBV
HbsAg
HbeAg
Anty HBs
Anty HBc
HCV
Anty-HCV
Wiremia HCV-RNA
HIV
Inny
1 Tak
2 Drugi
99 Nie
Data badania: _ _ / _ _ / _ _ _ _
2 Nie
3 Trzeci
Wynik (zakreśl kołem)
1
1
1
1
pozytywny
pozytywny
pozytywny
pozytywny
2
2
2
2
negatywny
negatywny
negatywny
negatywny
3 Nie dotyczy
Data pobrania
3
3
3
3
Liczba dni do
nast. testu
nie badane
nie badane
nie badane
nie badane
__/__/____
___
__/__/____
___
_
1 pozytywny
1 pozytywny
2 negatywny
2 negatywny
3 nie badane
3 nie badane
Anty-HIV
1 pozytywny
2 negatywny
3 nie badane
________
_________________________________
__/__/____
___
__/__/____
___
Inny
4.
________
_________________________________
__/__/____
___
Proszę zakreślić wszystkie specyfiki stosowane w leczeniu / profilaktyce poekspozycyjnej u PrOZ i podać dawki:
Leczenie
HBIG
Dawka
Data podania
Czas / Uwagi
1. _________________
2. _________________
__/__/____
__/__/____
___________________________________________
___________________________________________
Szczepionka
p-wko WZW B
1. _________________
2. _________________
3. _________________
Dawka przypominająca:___________
__/__/____
__/__/____
__/__/____
__/__/____
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
HIV-lek antyretrowirusowy: _____________
__/__/____
___________________________________________
HIV-lek antyretrowirusowy: _____________
__/__/____
___________________________________________
HIV-lek antyretrowirusowy: _____________
__/__/____
___________________________________________
Inne, lek ___________________________
__/__/____
___________________________________________
5.
Wyniki badań kontrolnych: (przewidziano miejsce dla wyników powtarzanych testów, jednak protokoły badań mogą się różnić w różnych
instytucjach)
Patogen
HBV
Test (zakreśl kołem)
Wynik (zakreśl kołem)
Liczba dni do
nast. testu
Data pobrania
Panel 1
HbsAg
Anty HBs
Anty HBc
1 pozytywny
1 pozytywny
1 pozytywny
2 negatywny
2 negatywny
2 negatywny
3 nie badane
3 nie badano
3 nie badane
__/__/____
___
Panel 2
HbsAg
Anty HBs
Anty HBc
1 pozytywny
1 pozytywny
1 pozytywny
2 negatywny
2 negatywny
2 negatywny
3 nie badane
3 nie badane
3 nie badane
__/__/____
___
Panel 3
HbsAg
Anty HBs
Anty HBc
1 pozytywny
1 pozytywny
1 positive
2 negatywny
2 negatywny
2 negatywny
3 nie badane
3 nie badane
3 nie badane
__/__/____
___
HCV
Anty-HCV (test 1)
Anty-HCV (test 2)
1 pozytywny
1 pozytywny
2 negatywny
2 negatywny
3 nie badane
3 nie badane
HIV
Anty-HIV (test 1)
Anty-HIV (test 2)
Anty-HIV (test 3)
Anty-HIV (test 4)
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
Inny
________
Inny
________
6.
pozytywny
pozytywny
pozytywny
pozytywny
negatywny
negatywny
negatywny
negatywny
nie badane
nie badane
nie badane
nie badane
__/__/____
___
__/__/____
__/__/____
__/__/____
__/__/____
___
___
___
___
_________________________________
__/__/____
___
_________________________________
__/__/____
___
Dodatkowy komentarz:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
7. Przebieg profilaktyki
Wyniki badań serologicznych:
Czas od ekspoz.
___________
___________
___________
Data
__/__/____
__/__/____
__/__/____
HIV
____________
____________
____________
HBsAg
_____________
_____________
_____________
HCV
____________
____________
____________
Przebieg szczepień anty-HBV:
1 Dawka
Szczepienie podstawowe
iniekcja po 1 miesiącu:
iniekcja po 2 miesiącach:
iniekcja po 1 roku:




data
data
data
data
__/__/____
__/__/____
__/__/____
__/__/____
Przebieg profilaktyki anty-HIV: (ostatnie 4 tygodnie w całości)
Stosowanie się do zaleceń:
Czy przerwano leczenie?
1 Dobre
1 Tak
2 Nie
2 Słabe lub brak
AZT
3TC
Indinavir
przerwano od:
przerwano od:
przerwano od:
3 Trwa badanie
__/__/____
__/__/____
__/__/____
do:
do:
do:
__/__/____
__/__/____
__/__/____
Czy zmniejszyć dawkę?
1 Tak
AZT
3TC
Indinavir
_______
_______
_______
mg z
mg z
mg z
_______
_______
_______
2 Nie
Czy pojawiły się działania niepożądane / toksyczne?
1 Tak  jakie? _____________________________________
jak poważne?
______________________________________
początek, data: _ _ / _ _ / _ _ _ _
koniec, data: _ _ / _ _ / _ _ _ _
2 Nie
Działania podjęte w wyniku działania niepożądane:
AZT

leków zmniejszenie dawki, data:
3TC

lekówzmniejszenie dawki, data:
Indinavir 
leków zmniejszenie dawki, data:
Ostatnio leki została podjęta:
AZT

3TC

Indinavir 
Odstawienie leku:
Odstawienie leku:
Odstawienie leku:
__/__/___
__/__/___
__/__/___
__/__/___
__/__/___
__/__/___