I Gimnazjum im. Edukacji w Przykładowie, ul. Przykładowa 1, 00

Choceń, 01.02.2011r.
( miejscowość, data )
WZÓR
Wójt Gminy Choceń
ul. Sikorskiego 4
87-850 Choceń
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
1. Dane osobowe ucznia:
imię i nazwisko
L.p
imiona
PESEL
nazwa i adres szkoły
I Gimnazjum im.
Edukacji w
Przykładowie, ul.
Przykładowa 1, 00000 Przykładowo
I Gimnazjum im.
Edukacji w
Przykładowie, ul.
Przykładowa 1, 00000 Przykładowo
rodziców1
1.
Michał Kowalski
Jan, Anna
940102123415
2.
Michalina Kowalska
Jan, Anna
95010212345
3.
4.
5.
2. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej2:
-
świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym
pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym
3. Zdarzenie losowe uzasadniające przyznanie zasiłku losowego:
- śmierć jednego lub obojga rodziców
tak □
- nieuleczalna choroba rodziców lub
ucznia
tak 
- ciężki wypadek powodujący trwały
uszczerbek na zdrowiu
tak □
pożar lub zalanie mieszkania
tak 
1
2
nie □
nie □
nie □
nie □
Należy podać również nazwiska rodziców, w przypadku gdy są one inne niż nazwisko dziecka.
Proszę podkreślić wybrane pozycje.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
-
zniszczenie, zagubienie lub kradzież
podręczników pomocy szkolnych
inne , jakie ?
tak □
nie □
...........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
4. Uzasadnienie przyznania świadczenia pomocy materialnej 3
Z powodu trudnej sytuacji materialnej spowodowanej chorobą i pożarem, nie stać nas na pomoc w
edukacji dziecku, zakup podręczników i organizowane przez szkołę zajęcia
5. Ilość osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
(podać łącznie z uczniem ubiegającym się o zasiłek szkolny) ..5
6. Proszę podać przeciętne miesięczne dochody netto osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym.
1 500zł
9. Dane i oświadczenie wnioskodawcy4:
Jan Kowalski
(imię i nazwisko)
Ul. Przykładowa 123, 87-850 Choceń
(adres)
W oparciu o art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd
Gminy w Choceniu moich danych osobowych / i mojego dziecka 5 w związku z ubieganiem się o
udzielenie zasiłku szkolnego.
Jednocześnie świadomy /a/ odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego
(Dz.
U. z 1997 r. Nr 88, poz. 533 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam,
że podane wyżej informacje dotyczące składu mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie
domowym oraz dane dotyczące dochodów uzyskiwanych przez jej członków są kompletne i zgodne
ze stanem faktycznym.
01.02.2011r. Jan Kowalski
( data i podpis wnioskodawcy )
10. Opinia dyrektora szkoły
3
Opisać okoliczności wystąpienia zdarzenia losowego, jego datę oraz uzasadnić trudną sytuacje materialną powstałą z
powodu zdarzenia losowego.
4
Wnioskodawcą może być pełnoletni uczeń, rodzic lub prawny opiekun ucznia.
5
Skreślić w przypadku gdy wnioskodawcą jest uczeń pełnoletni.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………....
(data i podpis)
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3