WÓJT GMINY SKĄPE Skąpe 65 66

.................................................................
(imię i nazwisko właściciela psa)
........................,dnia............................
.................................................................
(adres zamieszkania)
.................................................................
WÓJT GMINY SKĄPE
Skąpe 65
66-213 Skąpe
WNIOSEK
Zgodnie z art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1977r. o ochronie zwierząt (Dz.U. Nr 111,
poz.
724)
proszę
o
udzielenie
zezwolenia
na
utrzymywanie
psa
rasy
............................................................................................................................. uznawanej za
agresywną, na postawie rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia
15 grudnia 1998r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne oraz warunków
wydawania zezwoleń na utrzymywanie psa takiej rasy (Dz.U. Nr 159 z 1998r. poz.1051).
Informacje na temat psa:
1.Pochodzenie psa.........................................................................................................................
2.Wiek............... lat.
3.Płeć................................................
4.Sposób oznakowania..................................................................................................................
Informuję, Ŝe pies utrzymywany jest w miejscu mojego zamieszkania (j.w) lub
.......................................................................................................................................................
(podać adres przebywania)
i posiada następujące warunki bytowania:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...........................................................
(podpis właściciela psa)
Załączniki:
1. Metryka psa;
2. Opłata skarbowa w znaczkach skarbowych w wysokości:
•
•
•
za wniosek – 5 zł
za załącznik - 0,50 zł
za zezwolenie - 76 zł.