WNIOSEK o zarejestrowanie psa w Gminnym - Bip

..............................................................
(miejscowość, data)
WÓJT GMINY CZERNICA
ul. Kolejowa 3
55-003 Czernica
WNIOSEK
o zarejestrowanie psa w Gminnym Rejestrze Psów
1. Imię i nazwisko właściciela psa: .......................................................................................................
2. Adres: .................................................................................................................................................
3. Nr telefonu: ........................................................................................................................................
4. Dane psa:
a) rasa: .........................................................................................
b) płeć: suka / pies
c) wiek (data urodzenia): .............................................................
d) nr identyfikacyjny (znaczek): ..................................................
................................................................
(podpis właściciela psa)