docWniosek o ubezpieczenie mienia od kradzieży z
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o ubezpieczenie mienia od kradzieży z
Wniosek o ubezpieczenie mienia WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 9001 od kradzieży z w∏amaniem i rabunku jednostka organizacyjna Nr WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“ 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej PESEL / REGON Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej PESEL / REGON 2. DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna 3. OKRES UBEZPIECZENIA od do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA Nr domu Ulica Nr lokalu - Kod pocztowy Miejscowość Rodzaj obiektu i przeznaczenie 5. FRANSZYZA REDUKCYJNA 300 z∏ (standardowa) wyższa z∏ 6. WARUNKI UBEZPIECZENIA Proszę podać sumy ubezpieczenia dla poszczególnych przedmiotów ubezpieczenia z uwzględnieniem: zakresu ubezpieczenia, systemu ubezpieczenia oraz podstawy ustalenia sumy ubezpieczenia zgodnie z niżej podanymi wskazówkami. W pozycji „System ubezpieczenia” należy wybrać system ubezpieczenia, wpisując jeden z symboli: SS - system sum sta∏ych (wed∏ug ca∏kowitej wartości mienia); SZ - system sum zmiennych (dotyczy środków obrotowych) - klauzula obowiązkowa 093; PR - system pierwszego ryzyka; PS - system do pierwszej szkody - klauzula obowiązkowa 083. W odniesieniu do maszyn, urządzeń oraz wyposażenia należy określić podstawę ustalenia sumy ubezpieczenia, wybierając jeden z symboli: WKB - wartość księgowa brutto, WKN - wartość księgowa netto, WOD - wartość odtworzeniowa, WRZ - wartość rzeczywista. W przypadku nieokreślenia podstawy wyznaczenia sumy ubezpieczenia strony przyjmują, że jest nią wartość rzeczywista. Symbol Przedmiot Wandalizm System Suma ubezpieczenia w z∏ Stawka w % Zniżka** Zwyżka** Sk∏adka w z∏ statys.* ubezpieczenia ubezp. 099 urządzenia, 02 Maszyny, Tak Nie wyposażenie podstawa ustalenia sumy ubezpieczenia Tak Nie 03 Środki obrotowe 099 04 Mienie osób trzecich Tak Nie 099 05 Mienie pracownicze Tak Nie 099 099106 099107 099108 WKB WKN WOD z uwzględnieniem sprzętu elektronicznego WRZ Tak Nie Wartości pieniężne w schowkach Wartości pieniężne od rabunku w lokalu Wartości pieniężne w transporcie Sk∏adka ogó∏em: Obliczanie sk∏adek za poszczególna klauzule Symbol statys. Nmer klauzuli 099082 082 099084 084 Suma ubezpieczenia / limit odszkodowania w z∏ * symbole należy uzupe∏nić, wprowadzając: 1 - w przypadku ubezpieczenia w zakresie od kradzieży z w∏amaniem i rabunku; 2 - w przypadku ubezpieczenia w zakresie od kradzieży z w∏amaniem i rabunku oraz wandalizmu ** wype∏nia przedstawiciel ubezpieczyciela Stawka w % Zniżka Zwyżka Sk∏adka w z∏ Sk∏adka ogó∏em za klauzule: Sk∏adka za klauzule po zwyżkach / zniżkach: Ca∏kowita sk∏adka za ubezpieczenie: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS, NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 1/2 ORYGINA¸ pieczęć oddzia∏u Compensy Wniosek o ubezpieczenie mienia WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 9001 od kradzieży z w∏amaniem i rabunku jednostka organizacyjna Nr WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“ 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej PESEL / REGON Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej PESEL / REGON 2. DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna 3. OKRES UBEZPIECZENIA od do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA Nr domu Ulica Nr lokalu - Kod pocztowy Miejscowość Rodzaj obiektu i przeznaczenie 5. FRANSZYZA REDUKCYJNA 300 z∏ (standardowa) wyższa z∏ 6. WARUNKI UBEZPIECZENIA Proszę podać sumy ubezpieczenia dla poszczególnych przedmiotów ubezpieczenia z uwzględnieniem: zakresu ubezpieczenia, systemu ubezpieczenia oraz podstawy ustalenia sumy ubezpieczenia zgodnie z niżej podanymi wskazówkami. W pozycji „System ubezpieczenia” należy wybrać system ubezpieczenia, wpisując jeden z symboli: SS - system sum sta∏ych (wed∏ug ca∏kowitej wartości mienia); SZ - system sum zmiennych (dotyczy środków obrotowych) - klauzula obowiązkowa 093; PR - system pierwszego ryzyka; PS - system do pierwszej szkody - klauzula obowiązkowa 083. W odniesieniu do maszyn, urządzeń oraz wyposażenia należy określić podstawę ustalenia sumy ubezpieczenia, wybierając jeden z symboli: WKB - wartość księgowa brutto, WKN - wartość księgowa netto, WOD - wartość odtworzeniowa, WRZ - wartość rzeczywista. W przypadku nieokreślenia podstawy wyznaczenia sumy ubezpieczenia strony przyjmują, że jest nią wartość rzeczywista. Symbol Przedmiot Wandalizm System Suma ubezpieczenia w z∏ Stawka w % Zniżka** Zwyżka** Sk∏adka w z∏ statys.* ubezpieczenia ubezp. 099 urządzenia, 02 Maszyny, Tak Nie wyposażenie podstawa ustalenia sumy ubezpieczenia Tak Nie 03 Środki obrotowe 099 04 Mienie osób trzecich Tak Nie 099 05 Mienie pracownicze Tak Nie 099 099106 099107 099108 WKB WKN WOD z uwzględnieniem sprzętu elektronicznego WRZ Tak Nie Wartości pieniężne w schowkach Wartości pieniężne od rabunku w lokalu Wartości pieniężne w transporcie Sk∏adka ogó∏em: Obliczanie sk∏adek za poszczególna klauzule Symbol statys. Nmer klauzuli 099082 082 099084 084 Suma ubezpieczenia / limit odszkodowania w z∏ * symbole należy uzupe∏nić, wprowadzając: 1 - w przypadku ubezpieczenia w zakresie od kradzieży z w∏amaniem i rabunku; 2 - w przypadku ubezpieczenia w zakresie od kradzieży z w∏amaniem i rabunku oraz wandalizmu ** wype∏nia przedstawiciel ubezpieczyciela Stawka w % Zniżka Zwyżka Sk∏adka w z∏ Sk∏adka ogó∏em za klauzule: Sk∏adka za klauzule po zwyżkach / zniżkach: Ca∏kowita sk∏adka za ubezpieczenie: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS, NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 1/2 KOPIA pieczęć oddzia∏u Compensy 7. SKŁADKA z∏ Sk∏adka S∏ownie Sk∏adka p∏atna Kwota raty 1 rata 1 rata p∏atna do jednorazowo ratalnie Sk∏adka p∏atna przelewem do dnia 2 rata 2 rata p∏atna do 3 rata 3 rata p∏atna do 4 rata 4 rata p∏atna do gotówką w dniu zawarcia umowy Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Przedstawiciel Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group w dniu zawarcia umowy otrzyma∏ kwotę z∏ S∏ownie z∏otych 8. INFORMACJE O POSIADANYCH ZABEZPIECZENIACH Zgodne z wymogami OWU Inne (dok∏adny opis posiadanych zabezpieczeń) Posiadane dodatkowe zabezpieczenia mienia: 1. Zabezpieczenie wejść drzwiami o zwiększonej odporności potwierdzonej atestem 2. Sprawne i należycie konserwowane urządzenia sygnalizacyjno - alarmowe wywo∏ujące alarm lokalny (sygnalizacja świetlna, dźwiękowa) 3. Sta∏y dozór wykonywany przez wyspecjalizowane s∏użby ochrony mienia 4. Sprawne i należycie konserwowane urządzenia sygnalizacyjno - alarmowe wywo∏ujące alarm w jednostce policji lub agencji ochrony mienia W przypadku większej liczby lokalizacji do wniosku obowiązkowo winien zostać za∏ączony opis każdego obiektu. 9. INFORMACJE O SZKODOWOŚCI W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT - Z PODZIAŁEM NA LATA Rok Ilość szkód ¸ączna wysokość szkód Kwota wyp∏aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ¸ączna wysokość szkód Kwota wyp∏aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ¸ączna wysokość szkód Kwota wyp∏aconych odszkodowań Wysokość najwyższego odszkodowania Przyczyna i krótka charakterystyka najwyższej szkody Najczęstsze przyczyny powstawania szkód 10. INFORMACJA O KLIENCIE Nowy Kontynuacja Inne ubezpieczenia zawarte u nas (sk∏adka i ich rodzaje) Nr poprzedniej polisy 11. UWAGI / POSTANOWIENIA SZCZEGÓLNE Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają „Ogólne warunki ubezpieczenia mienia od kradzieży z w∏amaniem i rabunku”, zatwierdzone uchwa∏ą Zarządu nr 33/2007 z dnia 27.06.2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 162A, 02-342 Warszawa. 2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group. z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem. 3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej. data miejscowość podpis Ubezpieczającego pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us∏ug. 2/2 ORYGINA¸ podpis Ubezpieczającego 7. SKŁADKA z∏ Sk∏adka S∏ownie Sk∏adka p∏atna Kwota raty 1 rata 1 rata p∏atna do jednorazowo ratalnie Sk∏adka p∏atna przelewem do dnia 2 rata 2 rata p∏atna do 3 rata 3 rata p∏atna do 4 rata 4 rata p∏atna do gotówką w dniu zawarcia umowy Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Przedstawiciel Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group w dniu zawarcia umowy otrzyma∏ kwotę z∏ S∏ownie z∏otych 8. INFORMACJE O POSIADANYCH ZABEZPIECZENIACH Zgodne z wymogami OWU Inne (dok∏adny opis posiadanych zabezpieczeń) Posiadane dodatkowe zabezpieczenia mienia: 1. Zabezpieczenie wejść drzwiami o zwiększonej odporności potwierdzonej atestem 2. Sprawne i należycie konserwowane urządzenia sygnalizacyjno - alarmowe wywo∏ujące alarm lokalny (sygnalizacja świetlna, dźwiękowa) 3. Sta∏y dozór wykonywany przez wyspecjalizowane s∏użby ochrony mienia 4. Sprawne i należycie konserwowane urządzenia sygnalizacyjno - alarmowe wywo∏ujące alarm w jednostce policji lub agencji ochrony mienia W przypadku większej liczby lokalizacji do wniosku obowiązkowo winien zostać za∏ączony opis każdego obiektu. 9. INFORMACJE O SZKODOWOŚCI W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT - Z PODZIAŁEM NA LATA Rok Ilość szkód ¸ączna wysokość szkód Kwota wyp∏aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ¸ączna wysokość szkód Kwota wyp∏aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ¸ączna wysokość szkód Kwota wyp∏aconych odszkodowań Wysokość najwyższego odszkodowania Przyczyna i krótka charakterystyka najwyższej szkody Najczęstsze przyczyny powstawania szkód 10. INFORMACJA O KLIENCIE Nowy Kontynuacja Inne ubezpieczenia zawarte u nas (sk∏adka i ich rodzaje) Nr poprzedniej polisy 11. UWAGI / POSTANOWIENIA SZCZEGÓLNE Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają „Ogólne warunki ubezpieczenia mienia od kradzieży z w∏amaniem i rabunku”, zatwierdzone uchwa∏ą Zarządu nr 33/2007 z dnia 27.06.2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 162A, 02-342 Warszawa. 2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group. z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem. 3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej. data miejscowość podpis Ubezpieczającego pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us∏ug. 2/2 KOPIA podpis Ubezpieczającego
