Augustów,…………………. …………………………………. Burmistrz

Urząd Miejski w Augustowie
ul. 3 Maja 60, 16-300 Augustów
tel: (87) 643-23-19 ; fax: (87) 643-33-01
Wydział Edukacji i Sportu
Augustów,………………….
………………………………….
/ oznaczenie organu prowadzącego /
Burmistrz Miasta
Augustowa
Zgłoszenie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych
Składam wniosek o wpis do ewidencji szkoły/placówki niepublicznej o nazwie:
…………………………………………………………………….w Augustowie.
Poniżej wyszczególniam dane dotyczące szkoły/placówki niepublicznej:
1. …………………………………………………………………………………………………………………….
/nazwa organu prowadzącego/
2. …………………………………………………………………………………………………………………….
/adres organu prowadzącego/
………………………………………………………………………………………………………………………
/numer telefonu, numer fax/
…………………………………………………………………………………………………………………….....
/adres poczty elektronicznej i strony internetowej/
3.………......................................................................................................................................................................
/typ organu prowadzącego: osoba prawna, osoba fizyczna/
4……………………………………………………………………………………………………………………...
/numer identyfikacji podatkowej (NIP) organu prowadzącego/
5……………………………………………………………………………………………………………………...
/adres korespondencyjny/
6.……………………………………………………………………………………………………………………..
/typ szkoły/placówki/
7.……………………………………………………………………………………………………………………..
/adres siedziby szkoły/placówki/
……………………………………………………………………………………..................................................
/numer telefonu, numer faxu szkoły/
……………………………………………………………………………………………………………………....
/adres poczty elektronicznej i strony internetowej szkoły/
ZGŁOSZENIE DO EWIDENCJI SZKÓŁ I PLACÓWEK NIEPUBLICZNYCH
WYDZIAŁ EDUKACJI I SPORTU URZĘDU MIEJSKIEGO W AUGUSTOWIE
strona
1/2
Urząd Miejski w Augustowie
ul. 3 Maja 60, 16-300 Augustów
tel: (87) 643-23-19 ; fax: (87) 643-33-01
Wydział Edukacji i Sportu
8.……………………………………………………………………………………………………………………..
/miejsce prowadzenia zajęć dydaktycznych/
9.……………………………………………………………………………………………………………………..
/data rozpoczęcia działalności dydaktycznej szkoły/
10…………………………………………………………………………………………….....................................
/imię i nazwisko dyrektora szkoły/
11. …………………………………………………………………………………………………………………...
/nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego dla organu prowadzącego/
12. …………………………………………………………………………………………………………………...
/nazwa zespołu, jeżeli szkoła lub placówka wchodzi w skład zespołu/
13……………………………………………………………………………………………………………….........
/firma-REGON, osoba fizyczna- PESEL organu prowadzącego/
14…………………………………………………………………………………………………………………….
/związanie organizacyjne szkoły/
15……………………………………………………………………………………………….................................
/etapy edukacyjne realizowane w szkole/placówce/
16 ……………………………………………………………………………………………………………………
/informacja o posiadaniu przez szkołę filii/
17…………………………………………………………………………………………………………………….
/informacja o przewidywanej liczbie pracowników/
Do wniosku załączam:
1. Statut szkoły/placówki.
2. Wykaz kadry pedagogicznej i dyrektora szkoły/placówki przewidzianych
do zatrudnienia.
3. Zobowiązanie do przestrzegania wymagań określonych w art. 7 ust. 3 ustawy
o systemie oświaty w przypadku szkoły podstawowej oraz gimnazjum.
4. Opinię kuratora oświaty - w przypadku szkoły podstawowej i gimnazjum ubiegających się o nadanie
uprawnień szkoły publicznej z dniem rozpoczęcia działalności.
5. Opinie Straży Pożarnej i Sanepidu zezwalające na prowadzenie działalności oświatowej.
6. Akt własności, mowa najmu lub użyczenia lokalu.
7. Informacja o warunkach lokalowych zapewniających:
- możliwość prowadzenia zajęć dydaktyczno-wychowawczych,
- realizację innych zadań statutowych,
- bezpieczne i higieniczne warunki nauki i pracy, zgodnie z odrębnymi przepisami.
8. Dokumenty potwierdzające oznaczenie osoby zamierzającej prowadzić szkołę/placówkę:
- dla osoby fizycznej – potwierdzenie zgodności danych z dowodem tożsamości, dla osoby prawnej aktualny wypis z rejestru sądowego,
- kopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej (oryginał do wglądu).
…………….……………………………………..
/podpis organu prowadzącego/
UWAGA: Wszystkie kopie dokumentów winny być potwierdzone „za zgodność z oryginałem” zgodnie z art. 76a §2
k.p.a. – przez notariusza albo przez występującego w sprawie pełnomocnika strony będącego adwokatem, radcą
prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym lub przez instytucje, które je wydały.
ZGŁOSZENIE DO EWIDENCJI SZKÓŁ I PLACÓWEK NIEPUBLICZNYCH
WYDZIAŁ EDUKACJI I SPORTU URZĘDU MIEJSKIEGO W AUGUSTOWIE
strona
2/2