WNIOSEK ZMIAN DANYCH-INTERNET-UN-zmiany-GW-04-2009-A

*10009001*
NORDEA POLSKA TOWARZYSTWO UBEZPIECZEÑ NA ¯YCIE S.A.
WNIOSEK DOTYCZ¥CY ZMIAN DANYCH DO UMOWY UBEZPIECZENIA NA ¯YCIE I DO¯YCIE
TYPU NORDEA GWARANT NUMER
1. DOTYCHCZASOWE DANE OSOBY ZG£ASZAJ¥CEJ ZMIANY Prosimy wskazaæ, kim jest osoba zg³aszaj¹ca zmiany.
Przedstawicielem Ustawowym
Ubezpieczonym/Klientem
Imiê
Drugie Imiê
Nazwisko
PESEL
Symbol dokumentu to¿samoœci
1)
1)
Seria i numer
Symbole dokumentów to¿samoœci: DO – dowód osobisty, PA – paszport, DT – dowód tymczasowy, KP – karta pobytu, OO – inny
2. ZMIANA DANYCH Prosimy wpisaæ aktualne dane oraz wskazaæ, kogo dotyczy zmiana.
Przedstawiciela Ustawowego
Uposa¿onego
Ubezpieczonego/Klienta
a) NAZWY * / NAZWISKA* :
)
)
b) DOKUMENTU TO¯SAMOŒCI: Symbol dokumentu to¿samoœci|
1)
1)
zameldowania / siedziby firmy
do korespondencji
II.
I.
Je¿eli dane w punkcie I. i II. s¹ takie same, prosimy wype³niæ tylko dane w punkcie I.
c) ADRESU:
I.
kod kraju
ulica
-
numer lokalu
numer domu
kod pocztowy
poczta
miejscowoϾ
II.
kod kraju
Seria i numer
Symbole dokumentów to¿samoœci: DO – dowód osobisty, PA – paszport, DT – dowód tymczasowy, KP – karta pobytu, OO – inny
numer domu
ulica
-
numer lokalu
miejscowoϾ
kod pocztowy
poczta
d) ADRESU E-MAIL:
e) NUMERU TELEFONU: stacjonarnego
numer kierunkowy
kraju
0
komórkowego
miejscowoœci
0
3. ZMIANA UPOSA¯ONYCH Zmiany Uposa¿onych, jak i okreœlenia ich % udzia³u w Œwiadczeniu mo¿e dokonaæ wy³¹cznie Ubezpieczony.
Prosimy okreœliæ procentowe udzia³y w taki sposób, aby ich suma wynosi³a 100%.
Nazwisko
Imiê
Data urodzenia
D D MM R R R R
D D MM R R R R
PESEL
% udzia³u
Nazwisko
Imiê
Data urodzenia
% udzia³u
Nazwisko
Imiê
Data urodzenia
PESEL
D D MM R R R R
PESEL
% udzia³u
Nazwa firmy
Forma prawna
NIP
REGON
sp. z o. o.
S. A.
sp. j.
sp. k.
inna
Nr w³aœciwego rejestru
% udzia³u
PolskaTowarzystwo
TowarzystwoUbezpieczeń
Ubezpieczeñnana
¯ycie
S.A.,
Al. Jana
Paw³a II 27,przy
00-867
Warszawa,
+48 (0)Warszawa,
22 541 08wpisana
92, fax:do
+48
(0) 22Przedsiębiorców
541 00 01, infolinia:
801Rejonowy
231 500
Nordea Polska
Życie
S.A.
z siedzibą
w Warszawie,
Al. Jana
Pawła IItel.:
27, 00-867
Rejestru
przez0Sąd
e-mail:
[email protected],
Rejestr
Przedsiêbiorców
nr KRS
0000031094
w S¹dzie
Rejonowym dlakapitał
m. st. Warszawy
Warszawie,
XII zł
Wydzia³
Gospodarczy
dla
m.st.
Warszawy, XII Wydziałwww.nordeapolska.pl,
Gospodarczy Krajowego
Rejestru
Sądowego pod
nr KRS
0000031094,
NIP 521-04-19-914,
zakładowy:w192
529 463,11
w całości
wpłacony,
Krajowego
S¹dowego,
NIP:
521-04-19-914,
REGON:
010630940,
Kapita³
Zak³adowy 172 532 900
PLN w ca³oœci op³acony.
tel.+
48 22 Rejestru
541 01 00,
fax: +48 22
541
01 01, infolinia:
801 231
500, e-mail:
[email protected],
www.nordeazycie.pl.
UN/zmiany_GW/04-2009/A
NORDEA POLSKA TOWARZYSTWO UBEZPIECZEÑ NA ¯YCIE S.A.
*10009002*
4. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO
UWAGA: Dane zg³oszone do zmiany w punktach 2 i 3 bêd¹ obowi¹zywa³y od nastêpnego dnia roboczego, licz¹c od daty wp³ywu wniosku do Centrali
Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeñ na ¯ycie S.A.
D D MM R R R R
MiejscowoϾ
Data
Czytelny podpis osoby dokonuj¹cej zmiany,
zgodny z podpisem z³o¿onym na Wniosku
o Zawarcie Umowy Ubezpieczenia na ¯ycie
*) Prosimy o do³¹czenie do wniosku kopii dokumentu potwierdzaj¹cego:
- zmianê nazwy lub osób reprezentuj¹cych firmê (dokument w³aœciwego rejestru) w przypadku, gdy zmiana dotyczy osoby prawnej lub jednostki
organizacyjnej nie posiadaj¹c¹ osobowoœci prawnej;
- zmianê nazwiska (akt ma³¿eñstwa, dowód osobisty, orzeczenie s¹du itp.) oraz dodatkowo prosimy osobê, która zmieni³a nazwisko o z³o¿enie
poni¿ej nowego wzoru podpisu.
Data wp³ywu wniosku do Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeñ na ¯ycie S.A.
D D MM R R R R
Czytelny podpis osoby po zmianie nazwiska
W kwietniu 2014 r. akcje Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. zostały nabyte przez PKO Bank Polski. Znak towarowy Nordea używany jest za zgodą Nordea Bank AB.
Nordea Polska
Życie
S.A.
z siedzibą
w Warszawie,
Al. Jana
Pawła IItel.:
27, 00-867
Rejestru
przez0Sąd
PolskaTowarzystwo
TowarzystwoUbezpieczeń
Ubezpieczeñnana
¯ycie
S.A.,
Al. Jana
Paw³a II 27,przy
00-867
Warszawa,
+48 (0)Warszawa,
22 541 08wpisana
92, fax:do
+48
(0) 22Przedsiębiorców
541 00 01, infolinia:
801Rejonowy
231 500
e-mail:
[email protected],
Rejestr
Przedsiêbiorców
nr KRS
0000031094
w S¹dzie
Rejonowym dlakapitał
m. st. Warszawy
Warszawie,
XII zł
Wydzia³
Gospodarczy
dla
m.st.
Warszawy, XII Wydziałwww.nordeapolska.pl,
Gospodarczy Krajowego
Rejestru
Sądowego pod
nr KRS
0000031094,
NIP 521-04-19-914,
zakładowy:w192
529 463,11
w całości
wpłacony,
Krajowego
S¹dowego,
NIP:
521-04-19-914,
REGON:
010630940,
Kapita³
Zak³adowy 172 532 900
PLN w ca³oœci op³acony.
tel.+
48 22 Rejestru
541 01 00,
fax: +48 22
541
01 01, infolinia:
801 231
500, e-mail:
[email protected],
www.nordeazycie.pl.
UN/zmiany_GW/04-2009/A