Ankieta Obóz SIM PCK 2011

ANKIETA KANDYDATA
do udziału w obozie dla Społecznych Instruktorów Młodzieżowych
Polskiego Czerwonego Krzyża
w terminie 8.08 – 25.08.2011 roku w Ośrodku Wypoczynkowym „DRESSO” w Sulejowie
Imię i nazwisko ______________________________________________________________________
Data urodzenia (DD/MM/RR) _____________________________ PESEL _______________________
Ulica ________________________________________________Nr domu______ nr mieszkania _____
Miejscowość _________________________________________ Kod pocztowy ______ - ___________
Województwo _________________________________________Telefon ________________________
E – mail ___________________________________________________________________________
Staż pracy oraz opis działalności w macierzystej grupie SIM PCK / SK PCK (pełnione
funkcje, powierzane zadania)
Ukończone kursy i szkolenia
Czy kandydat ukończył podstawowy kurs udzielania pierwszej pomocy PCK?
NIE
TAK
Nr zaświadczenia __________________
Data ukończenia ___________________
Czy kandydat uczestniczył w Ogólnopolskich Obozach dla Młodzieży PCK?
NIE
TAK, w którym roku _______________
Biuro Zarządu Głównego Polskiego Czerwonego Krzyża
00-561 Warszawa, ul. Mokotowska 14 tel. 22 326 12 89, fax. 22 628 41 68 e-mail: [email protected]