wniosek OH PCK - Klub HDK PCK Radzymin

WNIOSEK
o nadanie Odznaki Honorowej Polskiego Czerwonego KrzyŜa*
stopnia _____________________
(słownie)
1. Imię:
2. Nazwisko:
3. Imiona rodziców:
Imię ojca:
4. Nazwisko panieńskie:
5. W przypadku zmiany – nazwisko poprzednie, na
które nadano niŜszy stopień OH PCK:
6. Data urodzenia:
7. Miejsce urodzenia:
8. Miejsce pracy:
9. Zawód, stanowisko:
Imię matki:
10. Miejsce zamieszkania:
11. StaŜ organizacyjny w PCK i ostatnio pełniona funkcja:
12. Posiadane Odznaki Honorowe PCK:
stopień
IV
III
nr legitymacji
data nadania
* Druk zatwierdzony przez Kapitułę Odznaki Honorowej PCK
II
I
13. Uzasadnienie wniosku (ze szczególnym uwzględnieniem zasług po otrzymaniu ostatnio nadanej
Odznaki Honorowej PCK):
________________________
(podpis wnioskodawcy)
14. Kto przedstawia wniosek:
(pieczęć)
______________________
___________________
(data)
(podpis)
___________________
___________________
Dyrektor
Zarządu Okręgowego PCK
Prezes
Zarządu Okręgowego PCK
15. Podpisy:
_______________________
Przewodniczący
Okręgowej Komisji Odznaczeń
________________
(data)
_______________________
(pieczęć ZO PCK)