rT-l TT_l rT-r-Tr

zctoszENtE poByTU czAsowEco TRWAJACEGO PONAD 3 M|ES|ACE
Zgloszenie naleiy wypefni6 komputerowo (maszynowo) lub pismem odrecznym, czytelnie, drukowanymi
literami.
1.
oaNE Do ZAMELDoWANIA (wypelnio osobd dokonujqco zgtoszenio pobytu czosowego trwcrlqcego
ponod 3 miesiqce)
NUMER PESET
2. PtEf (zoznoczyi wtoiciwe)
3.
NAZWTSKO
4.
tMlE
6.
NAZWISKO RODOWE
7.
NAZWISKA POPRZEDNIE
$lSlQl -
til
PTERWSZE
11. lMtE MATKI
12. NAZWTSKO RODOWE MATKT ..............,
13. DATA URODZENIA (driei-miesitc.rok)
rT-l
lrllttttttl TT_l rT-r-Tr
14. MIUSCE URODZENIA (narwa miejscowoscil
15, OBYWATETSTWO
16. STAN
1.
CY1NILNY (zaznaczyi
kawaler
2,
panna
3.
wlaiciwe)
ionaty
17. fMlE I NAzwlsKo MAtzoNxA
4.
ramqina
5.
wdowiec
6,
wdowa
7.
rozwiedziony
8. rorwiedziona
oRAiz JEGo NAzwlsKo RoDowE (wypelnio osobo pozostojqco w zwiqzku
motietiskim)
18. DOKUMENT STWTERDZAJACY TO2SAMOSe
(RODZA', SERIA I NUMER OOKUMENTU, OZNACZENTE ORGA'{U WYDAIACEGO DOTUMENT ONAZ DATAJEGO WA2NOSCD
19. DOKUMENT UPRAWNIAJACY DO POBYTU NA TERYTORTUM RP tUB ZWIAZANY z TYM POBYTEM (wypelnio
cudzoziemiec niebqdqcy obywotelem pafistwo czlonkowskiego Unii Europejskiej i niebqdqcy czlonkiem rodziny
obywotelo potistwo czlonkowskiego Unii Europejskiej, obywotel portstwo czlonkowskiego lJnii Europejskiej,
czlonek rodziny obywatela poistwa czlonkowskiego unii Europejskiej niebqdqcy obywotelem portstwo
czlonkowskiego U nii E uropej skiej)
(NAZWA. SERIA I NUMER DOI(UMENTU, OZNACZEI{IE oRGAilU wYDAJAcEGo DoKUMEI{T oRAjz DATAJEGo u,A'NoScD
j
20.
ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU STATEGO (w przypadku broku miejsco pobytu stobgo nole2y
podoi ostotnie miejsce pobytu statego, o w przypodku broku ostotniego miejsco pobytu stolego pole
pozostow io sie n iewy pel nione )
(MrEJscowoSC- DzrELNrcA, GMTNA,
wojEw6ozrwo,
Koo poczrowy)
{ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKATU)
21.
ADRES NOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO
(MrEjscowosc - DzrELNrca, GMTNA, wotew6oztwo, roo poczrowyl
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU}
22.
ZAMIERZONY OKRES POBYTU
oD ....,......................
Stwierdzam, ie wyiej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem
NAZWTSKO I
tMr(
{miejscowoia,
RoDzAJ. s€RtA I NUMER DoKUMENTU srwtERDzAJAcEGo
data)
rozsAMoSC
(wlasnorqc.ny, crytelny podpis wla6ciciela lokalu lub innego
podmiotu dysponujEcego tytulem prawnym do lokalu)
Stwierdzam wiarygodno56 powyiszych danych
(mieiscowo6€'data)
CZESC f f
-
ADREs
/
ADRESY, z KT6RYCH
'*""'J"*,'i;:i.'r*"]"r::*:ffi::;ff;flffi|.*Iff'."#;ilj','"',::h',,,
MA NAsrAPd wyMELDowANtE (wypelnio osobo dokonlqco
zgloszenio pobytu czosowego trwojqcego ponod 3 miesiqce z wymeldowaniem z dotychczosowego
miejsco pobytu)
ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO TRWAJACEGO PONAD 3 MIESIACE
(MrEJscowoSC
-
DztErr{rcA, GMTNA,
(wypelnit wlaiciwe)
wojEwODzTwo, KoD pogrowy}
(ULICA, NUMER OOMU, NUMER LOKALU)
ADRES MIEJSCA POBYTU STATEGO (wypelnii wloiciwe)
(MrEjscowosc - DzrEr-NrcA, GMTNA, worEw6Dzrwo, KoD poczrowy)
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALUI
(wlasnorQczny, czytelny podpis osoby wskazujqcej adres / adresy wymeldowahia, a w przypadku
Petnomocnika - seia i dumer dokumentu stwierdzajecego jego toisamosd)
zctoszENtE
PRZYJETO
(data i podpis urzqdnika pnyjmujQcego zglosz€nie)
E€
ffi.drukiniL.pl
t€|. 58 559 01 30 tel.,,fax 58 559 01 52