Załącznik nr 4 - Doświadczenie

Załącznik nr 4 do SIWZ
...............................................................
( pieczęć wykonawcy)
DOŚWIADCZENIE – WYKAZ DOSTAW
Ja niżej podpisany
…………………………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………….................................
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………...............................
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty wspólnej podać
nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wykonawców składających wspólną ofertę
Oświadczam/y, że reprezentowana przeze mnie firma wykonała / wykonuje w okresie ostatnich trzech lat przed
dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, - w okresie prowadzenia działalności – niżej podane
dostawy (minimum dwie) odpowiadające swoim rodzajem i wartością dostawom stanowiącym przedmiot
zamówienia tj.:
a)
w zakresie pakietu nr 1.1 realizację dostaw mebli, biurowych, polegających na dostawie i montażu
mebli biurowych, z których co najmniej jedna dostawa jest o wartości
l. p.
Nr
Nazwa Pakietu
na kwotę
pakietu
1.
Nr 1.1
Meble standardowe
30 000,00 zł
b)
w zakresie pakietu nr 1.2 realizację dostaw mebli medycznych, polegających na dostawie i montażu
mebli, z których co najmniej jedna dostawa jest o wartości.
l.. p.
Nr
Nazwa Pakietu
na kwotę
pakietu
1.
Nr 1.2
Meble medyczne
150 000,00 zł
c)
w zakresie pakietu nr 1.3 realizację dostaw wielobranżowych, polegających na dostawie
wielobranżowego wyposażenia np. sprzętu agd itp. z których co najmniej jedna dostawa jest o
wartości.
l.. p.
Nr
Nazwa Pakietu
na kwotę
pakietu
1
Nr 1.3
Wyposażenie różne
10 000,00 zł
d)
w zakresie pakietu nr 1.4 realizację dostaw sprzętu komputerowego, polegających na dostawie i
montażu sprzętu komputerowego, drukarek, niszczarek itp., z których co najmniej jedna dostawa
jest o wartości.
l.. p.
Nr
Nazwa Pakietu
na kwotę
pakietu
1.
Nr 1.4
Sprzęt komputerowy
40 000,00 zł
e)
w zakresie pakietów 1.5 do 1.10 realizację dostaw urządzeń medycznych (aparatury, sprzętu),
polegających na dostawie, instalacji i montażu urządzeń medycznych (aparatury, sprzętu), z
których: co najmniej jedna dostawa jest o wartości:
l.. p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
f)
Nr
pakietu
Nr 1.5
Nr 1.6
Nr 1.7
Nr 1.8
Nr 1.9
Nr 1.10
Nazwa Pakietu
Sprzęt medyczny
Neurochirurgiczny jezdny mikroskop operacyjny
Neuronawigacja
Neuroendoskopy
System mocowania głowy
Ultradźwiękowy aspirator tkanek
na kwotę
700 000,00 zł
500 000,00 zł
1 000 000,00 zł
80 000,00 zł
90 000,00 zł
200 000,00 zł
w zakresie pakietu nr 1.11 i nr 1.12 realizację dostaw narzędzi chirurgicznych itp., z których co
najmniej jedna dostawa jest o wartości.
l.. p.
Nr
Nazwa Pakietu
na kwotę
pakietu
Załącznik nr 4 Doświadczenie – wykaz dostaw do SIWZ
Strona 1 z 2
1.
2.
Nr 1.11
Nr 1.12
Narzędzia do operacji kręgosłupa i rdzenia
Narzędzia do operacji mikroneurologicznych
90 000,00 zł
100 000,00 zł
* niepotrzebne skreślić
Nazwa zamówienia, nazwa i adres Zamawiającego
Wartość
dostawy
Przedmiot
zamówienia
1
2
3
Termin
realizacji
(rozpoczęcie i
zakończenie)
4
Uwaga: Do każdej wykonanej pracy winny być dołączone dokumenty potwierdzające, że wymienione
w oświadczeniu usługi zostały wykonane należycie.
................................, dn. ..................
.......................................................................................
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji
wykonawcy, w przypadku oferty wspólnej- podpis
pełnomocnika wykonawców)
Załącznik nr 4 Doświadczenie – wykaz dostaw do SIWZ
Strona 2 z 2