Załącznik nr 2 do SIWZ Numer sprawy: SP ZOZ ZP/09/15 Pakiet nr 5

Załącznik nr 2 do SIWZ
Numer sprawy: SP ZOZ ZP/09/15
Pakiet nr 5, CPV 33141310-6; 33141200-2; 33141300-3; 33141550-0
Formularz asortymentowo – ilościowo - cenowy.
l.p.
Nazwa przedmiotu zamówienia j.m.
Ilość
1
Worki na filtrat 10 litrów z
zaworem spustowym
Szt..
100
2
Rozdzielacz 2x4 do
jednoczasowego podłączenia 4
worków substytutu/dializatu
Szt..
100
3
Igła plastikowa typu Spike o
długości 72 mm (opakowanie a Opak.
100 szt.)
4
Dwukanałowy silikonowy
cewnik do hemofiltracji
5
Dwukanałowy silikonowy
cewnik do hemofiltracji
6
Dwukanałowy silikonowy
cewnik do hemofiltracji
7
Dwukanałowy silikonowy
cewnik do hemofiltracji
8
Dwukanałowy silikonowy
cewnik do hemofiltracji
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Minimalne wymagania jakościowe
Producent/ nr
katalogowy
Cena netto
jednostkowa
Wartość
netto
VAT
VAT zł
%
Wartość
brutto
2
10
O średnicy 11,5 Fr z podłączonym w kanale
żylnym przelotowym mandrynem z
końcówkami typu Luer o długościach
cewnika: 15 cm;
10
O średnicy 11,5 Fr z podłączonym w kanale
żylnym przelotowym mandrynem z
końcówkami typu Luer o długościach
cewnika: 20 cm
10
O średnicy 11,5 Fr z podłączonym w kanale
żylnym przelotowym mandrynem z
końcówkami typu Luer o długościach
cewnika 24 cm,
10
O średnicy 13,5 Fr z podłączonym w kanale
żylnym przelotowym mandrynem z
końcówkami typu Luer o długościach
cewnika: 15 cm;
10
O średnicy 13,5 Fr z podłączonym w kanale
żylnym przelotowym mandrynem z
końcówkami typu Luer o długościach
cewnika: 20 cm;
1
9
10
Dwukanałowy silikonowy
cewnik do hemofiltracji
Szt.
46,7% Cytrynian sodu do
wypełniania kanałów cewnika
Opak.
dializacyjnego w ampułkach po
5 ml (opakowanie a 20 amp.)
10
O średnicy 13,5 Fr z podłączonym w kanale
żylnym przelotowym mandrynem z
końcówkami typu Luer o długościach
cewnika: 24 cm
10
składający się z jałowych, pakowanych
osobno następujących elementów:
-hemofiltra z polisulfonową błoną
11
półprzepuszczalną o powierzchni dyfuzyjnej
1,4m2
Zestaw do ciągłej, żylno-żylnej
hemofiltracji
Szt.
5
- kasety integrującej dreny krwi z drenem
filtracyjnym wraz z akcesoriami do
wypełniania i płukania układu
-drenu substytucyjnego, z przyłączami
wlotowymi typu Safe Lock, zbiornikiem
podgrzewacza, zaworem zwrotnym i
przyłączem wylotowym typu Luer (męski);
składający się z jałowych, pakowanych
osobno następujących elementów:
-hemofiltra z polisulfonową błoną
półprzepuszczalną powierzchni dyfuzyjnej
1,4 m2
12
Zestaw do ciągłej, żylno-żylnej
Szt.
hemodiafiltracji
10
-kasety integrującej dreny krwi z drenem
filtracyjnym wraz z akcesoriami do
wypełniania i płukania układu
- drenu substytucyjnego, z przyłączami
wlotowymi typu Safe Lock, zbiornikiem
podgrzewacza, zaworem zwrotnym i
przyłączem wylotowym typu Luer (męski)
2
- drenu dializatu, z przyłączami wlotowymi
typu Safe Lock, zbiornikiem podgrzewacza,
zaworem zwrotnym i przyłączem
wylotowym typu Hansen
Składający się z jałowych, pakowanych
osobno następujących elementów:
-hemofiltra z polisulfonową błoną
półprzepuszczalną o powierzchni dyfuzyjnej
1,8 m2
13
Zestaw do ciągłej, żylno-żylnej
hemodiafiltracji
Szt.
-kasety integrującej dreny krwi z drenem
filtracyjnym wraz z akcesoriami do
wypełniania i płukania układu
10
-drenu substytucyjnego, z przyłączami
wlotowymi typu Safe Lock, zbiornikiem
podgrzewacza, zaworem zwrotnym i
przyłączem wylotowym typu Luer (męski);
-drenu dializatu, z przyłączami wlotowymi
typu Safe Lock, zbiornikiem podgrzewacza,
zaworem zwrotnym i przyłączem
wylotowym typu Hansen
Składający się z jałowych, pakowanych
osobno elementów:
14
Zestaw do plazmaferezy
leczniczej
-Zmodyfikowanej kasety integrującej 3
dreny: tętniczy, żylny, filtratu
Szt.
3
plazmofiltra z polisulfonową błoną
półprzepuszczalną o pow. dyfuzyjnej 0,6 m2,
-drenu substytucyjnego osocza(albumin)
-worka na filtrat o poj. 10 litrów
15
Płyn do hemofiltracji i
plazmaferezy -
wodorowęglanowy płyn do hemofiltracji
buforowany glukozą o stężeniu
fizjologicznym 5,55 mmol/l o różnych
stężeniach potasu (0/2/3/4 mmol/l),
wieloelektrolitowy.
3
Worek 400
Opakowanie - 5,0 litrowy worek
dwukomorowy z wielowarstwowej folii bez
PVC, połączenie zawartości komór musi być
wykonalne przez ucisk na jedną z nich.
Worek powinien posiadać dwa porty do
pobierania płynu (wylotowe):
1. typu Luer Lock
2. typu Safe Lock (skrętny)
oraz
3. port z membraną do nakłucia igłą w celu
modyfikacji składu.
Składające się z jałowych, pakowanych
osobno następujących elementów :
16
Zestawy do ciągłej hemodializy
z regionalną antykoagulacją
Szt.
cytrynianową
50
1.- zmodyfikowanej kasety integrującej 5
drenów tętniczy, żylny, filtratu, cytrynianu (z
końcówka Safe Lock), roztworu wapnia (z
igłą "spike" z napowietrzaniem);
2- hemofiltra z polisulfonową błoną
półprzepuszczalną o pow. dyfuzyjnej 1,8 m2;
3.-drenu dializatu
17.
18
Zestaw do ciągłej hemodializy z
antykoagulacją cytrynianową do
leczenia wstrząsu septycznego z
Szt.
hemofiltrem o podwyższonym
punkcie odcięcia 40-45 kD i
pow. dyfuzyjnej 1,8 m2
Zestawy do ciągłej
hemodiafiltracji z regionalną
antykoagulacją cytrynianową
Szt.
10
5
Składające się z jałowych, pakowanych
osobno następujących elementów : 1.zmodyfikowanej kasety integrującej 5
drenów tętniczy, żylny, filtratu, cytrynianu (z
końcówka Safe Lock), roztworu wapnia (z
igłą "spike" z napowietrzaniem);
4
2 - hemofiltra z polisulfonową błoną
półprzepuszczalną o pow. dyfuzyjnej 1,8 m2;
3-drenu dializatu;
4.- drenu substytutu
19
Filtr typu HdF1OOS.
szt.
20
Strzykawka 50 ml do zabiegów
Szt.
heparynowych
5
Filtr wykonany z polysulfonowej błony typu
HighFlux o powierzchni dyfuzyjnej 2,3 m2.
Kompatybilny z zestawem KIT 4 CVVHDF
lub KIT CVVHD Ci-Ca do aparatu
Multifiltrate Fresenius.
10
Kompatybilna z aparatem
MULTIFILTRATE CiCa FRESENIUS
O składzie :
- potas 2 lub 4 mmol/l
21
22
Wodorowęglanowy dializat
(wyrób medyczny)
Worek
4% cytrynianu sodu w workach
1500 ml .
Worek
RAZEM
- sód 133 mmol/l
- wapń 0 mmol/l (bezwapniowy)
- magnez 0,75 lub 1,00 mmol/l
- fosforany 0 lub 1,25 mmol/l
- wodorowęglan 20 mmol/l
2000 Opakowanie - 5,0 L. worek dwukomorowy
zapakowany sterylnie w zewnętrznej folii
bez obecności powietrza. Worek powinien
posiadać dwa porty do pobierania płynu:
1. typu Luer Lock
2. typu Safe Lock (skrętny)
oraz port z membraną do nakłucia igłą w celu
modyfikacji składu.
Opakowanie - worek dwukomorowy
zapakowany sterylnie w zewnętrznej folii
bez obecności powietrza. Worek powinien
500 posiadać port do pobierania płynu typu Safe
Lock (skrętny) oraz port z membraną do
nakłucia igłą w celu modyfikacji składu.
X
5
………………………………………………………
/miejscowość data/
…………………………………………
/podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy /
6