This copy is for personal use only

Transkrypt

O r t o p e d i a Traumatologia Rehabilitacja
© MEDSPORTPRESS, 2008; 6(6); Vol. 10, 602-612
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
ARTYKU£ ORYGINALNY / ORIGINAL ARTICLE
tio
np
roh
ibit
ed
.
Ocena gêstoœci mineralnej i metabolizmu kostnego
u dzieci z wielokrotnymi z³amaniami koœci
Evaluation of Bone Mineral Density and Bone
Metabolism in Children with Multiple Bone Fractures
-d
istr
ibu
Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Koœci I Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego, £ódŸ
Department of Propedeutics of Paediatrics and Bone Metabolic Diseases, 1st Faculty of Paediatrics, Medical University of Lodz
STRESZCZENIE
on
al
us
eo
nly
Wstêp. Celem pracy jest kompleksowa ocena uwarunkowañ z³amañ koœci u dzieci z uwzglêdnieniem wskaŸników badania
densytometrycznego i metabolizmu kostnego.
Materia³ i metody. Zbadano 112 dzieci w wieku 5-18 lat, w tym 81 pacjentów z wielokrotnymi z³amaniami koœci w wywiadzie oraz 31 dzieci uznanych za zdrowe, które zakwalifikowano do grupy porównawczej. U ka¿dego dziecka przeprowadzono badanie densytometryczne metod¹ DXA (aparatem DPX-L firmy Lunar) w projekcji total body i spine. Oznaczono wapñ, fosfor,
magnez (w surowicy i dobowej zbiórce moczu), parathormon, metabolit w¹trobowy witaminy D, osteokalcynê, izoenzym kostny
fosfatazy zasadowej oraz usieciowany N-koñcowy telopeptyd kolagenu typu I.
Wyniki. Œrednie wartoœci Z-score parametrów badania densytometrycznego, zarówno w programie total body, jak i spine, by³y istotnie statystycznie ni¿sze wœród dzieci z wielokrotnymi z³amaniami, w odniesieniu do tych z grupy porównawczej. U dzieci
z wielokrotnymi z³amaniami stwierdzono wiêksz¹ czêstoœæ wystêpowania hiperkalciurii, hipermagnezurii i hiperfosfaturii w odniesieniu do grupy porównawczej. U 20/81 (24,7%) pacjentów z tej grupy wykazano obni¿one stê¿enie metabolitu w¹trobowego
witaminy D, zaœ w grupie porównawczej u 6/31. Ponadto stwierdzono podwy¿szone stê¿enie NTx u 38/75 (50,7%) pacjentów,
zwiêkszon¹ aktywnoœæ izoenzymu kostnego fosfatazy alkalicznej u 29 oraz osteokalcyny u 12 badanych ze z³amaniami. W tej grupie stwierdzono te¿ istotne, ujemne zale¿noœci pomiêdzy biochemicznymi wskaŸnikami koœciotworzenia i resorpcji koœci a mas¹
kostn¹, a tak¿e ni¿sze wartoœci DXA Z-score u dzieci z wy¿sz¹ kalciuri¹.
Wnioski. 1. Obni¿enie gêstoœci mineralnej szkieletu by³o najczêœciej wystêpuj¹cym czynnikiem predysponuj¹cym do z³amañ
koœci u dzieci; wykazano je u oko³o 2/3 pacjentów z wielokrotnymi z³amaniami. 2. Przyspieszony obrót kostny, a zw³aszcza nasilona resorpcja tkanki kostnej, wskazuje na zaburzenia metabolizmu kostnego u dzieci ze z³amaniami. 3. Powtarzaj¹ce siê z³amania koœci w wieku rozwojowym stanowi¹ wskazanie do iloœciowej oceny masy kostnej oraz wskaŸników gospodarki wapniowo-fosforanowej i markerów obrotu kostnego.
pe
rs
S³owa kluczowe: z³amania wielokrotne, gêstoœæ mineralna koœci, dzieci
SUMMARY
is c
op
y is
for
Background. The aim of the study was to carry out a comprehensive analysis of determinants of multiple bone fractures in
children with regard to densitometric indices and markers of bone metabolism.
Material and methods. The study involved 112 children aged 5-18 years, including 81 patients with a history of at least 3
bone fractures and 31 healthy patients in a control group. Total body and spinal DXA densitometry of the skeleton (DPX-L apparatus, Lunar) was carried out in all children. Laboratory assays comprised the determination of calcium, phosphorus, magnesium
(in the serum and 24-hour urine collection), parathormone, liver metabolite of vitamin D, osteocalcin, bone alkaline phosphatase,
and N-terminal cross-linked telopeptide of collagen type I (NTx).
Results. Mean values of DXA Z-score, both in total body and in spinal scans, were significantly lower in children with multiple fractures as compared to controls. In children with multiple fractures, there was a higher prevalence of hypercalciuria, hypermagnesuria and hyperphosphaturia. Decreased levels of the liver metabolite of vitamin D were observed in 20/81 (24.7%) patients in this group and in 6/31 controls. Other findings included a higher level of NTx in 38/75 (50.7%) patients with fractures,
an increased activity of bone alkaline phosphatase in 29, and of osteocalcin in 12 patients. In this group, there was a significant
negative correlation between biochemical bone turnover markers and low bone mass. Also, lower DXA Z-scores were found in
children with higher urinary calcium excretion.
Conclusions. 1. Decreased bone mineral density was the most frequent risk factor for bone fractures in children; it was found
in about 2/3 of the patients with multiple bone fractures. 2. Accelerated bone turnover, and, particularly, increased bone resorption,
indicates a derangement of bone metabolism in children with multiple fractures. 3. Repeated fractures during the body growth period are an indication for a quantitative evaluation of bone mass, calcium-phosphate metabolism and bone turnover markers.
Th
Key words: multiple fractures, bone mineral density, children
-
-
-
-
Izabela Micha³us(B,C,D,E), Danuta Chlebna-Sokó³(A,D,G), Agnieszka Rusiñska(B,C,D,F),
El¿bieta Jakubowska-Pietkiewicz(B,C,F), Katarzyna Kuliñska-Szukalska(B,F)
602
BACKGROUND
W ostatnich latach obserwuje siê wzrost czêstoœci
wystêpowania z³amañ koœci u dzieci i m³odzie¿y
[1,2,3]. Zwykle przyjmuje siê, i¿ s¹ one wynikiem
zwiêkszonej urazowoœci w populacji wieku rozwojowego i st¹d nie s¹ analizowane jako objaw zaburzeñ
mineralizacji i struktury koœæca. Tymczasem wyniki
dotychczas prowadzonych badañ w³asnych, jak te¿
obserwacje innych autorów œwiadcz¹ o tym, i¿ niektóre typy z³amañ u dzieci, a szczególnie z³amania
wielokrotne oraz z³amania o charakterze patologicznym, mog¹ byæ nastêpstwem deficytu masy kostnej,
czêsto o trudnej do ustalenia etiologii.
Szacuje siê, ¿e oko³o 42% ch³opców i 27% dziewczynek do 16 roku ¿ycia doznaje z³amañ, a szczyt
czêstoœci przypada u dziewcz¹t pomiêdzy 11 a 12 rokiem ¿ycia oraz u ch³opców pomiêdzy 13 a 14 rokiem ¿ycia, a wiêc w okresie pokwitania [3,4,5]. Z³amania stanowi¹ zatem istotny problem wieku rozwojowego, zarówno z powodu czêstoœci ich wystêpowania, a tak¿e towarzysz¹cych im objawów, takich jak
ból czy czasowe upoœledzenie sprawnoœci ruchowej,
a tak¿e pogorszenie jakoœci ¿ycia [4].
W piœmiennictwie rzadko spotyka siê doniesienia
na temat stanu masy kostnej u dzieci i m³odzie¿y ze
z³amaniami; równie¿ nieliczne s¹ u nich opracowania
dotycz¹ce wskaŸników gospodarki wapniowo-fosforanowej i markerów obrotu kostnego. Dlatego podjêliœmy badania, których celem jest analiza uwarunkowañ
wielokrotnych z³amañ koœci u dzieci, ze szczególnym
uwzglêdnieniem oceny densytometrycznej i biochemicznej metabolizmu kostnego tych pacjentów.
The incidence of fractures in children and adolescents has been increasing in recent years (1, 2, 3). It
is usually assumed that fractures are the result of an
increased incidence of injuries in the population of
children and adolescents and therefore they are not
analysed as a sign of bone mineralization or structural disorder. However, the results of our previous
investigations and studies by other authors prove that
some fracture types in children, especially multiple
and pathological fractures, may occur due to a bone
mass deficit, often of an obscure aetiology.
It is estimated that approximately 42% of boys
and 27% of girls under 16 years of age experience
fractures with peak incidence between 11 and 12
years in girls and between 13 and 14 in boys, i.e. in
the puberty period [3,4,5]. Therefore, fractures constitute a significant problem in childhood and adolescence, both because of their high incidence and
the accompanying signs and symptoms such as pain
or temporary impairment of mobility and deterioration of the quality of life [4].
Professional literature contains few reports concerned with bone mass status in children and adolescents with fractures, neither are there many studies
concerning the indices of calcium-phosphate metabolism and bone turnover markers in this patient population. Therefore, we have conducted a study whose
aim was to review the determinants of multiple fractures in children, with special regard to densitometric and biochemical assessment of bone metabolism
in those patients.
on
MATERIA£ I METODY
al
us
eo
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
WSTÊP
Th
is c
op
y is
for
pe
rs
Badaniami objêto ³¹cznie 112 dzieci w wieku 5,217,8 lat, wœród których by³o 37 dziewczynek i 75
ch³opców. Grupê badan¹ stanowi³o 81 pacjentów z co
najmniej 3 z³amaniami koœci d³ugich w wywiadzie
(u 3 tak¿e krêgów) leczonych z tego powodu w przedziale czasowym objêtym badaniem. Natomiast 31
dzieci, uznanych za zdrowe, bez objawów klinicznych
ze strony uk³adu miêœniowo-szkieletowego, u których
nie wystêpowa³y z³amania lub wyst¹pi³o jedno z³amanie koœci zwi¹zane z silnym urazem (w wywiadzie)
zakwalifikowano do grupy porównawczej.
U ka¿dego dziecka przeprowadzono:
• badanie ankietowe uwzglêdniaj¹ce miêdzy innymi okolicznoœci, w jakich dosz³o do wyst¹pienia
z³amania, choroby przebyte, stosowanie leków
wp³ywaj¹cych na metabolizm kostny;
• badanie lekarskie ze szczególnym uwzglêdnieniem nieprawid³owoœci w zakresie narz¹dów ruchu i podstawowych pomiarów somatycznych;
MATERIAL AND METHODS
The study enrolled a total of 112 children aged
5.2-17.8 (37 girls and 75 boys). The study group consisted of 81 patients with a history of at least 3 fractures of long bones (also vertebrae in 3 patients)
treated within the time range studied. The control
group consisted of 31 children diagnosed as healthy
with no signs of musculoskeletal disorders who had
no history of fractures or a history of one fracture
associated with a forceful trauma.
The following work-up was conducted for each
participants:
• a questionnaire concerning, among others, the
circumstances of the fractures, history of past illnesses, and use of drugs which may influence
bone mineral metabolism;
• a physical examination with special regard to
abnormalities within the musculoskeletal system
and basic somatic measurements;
-
-
-
-
-
Micha³us I., Ocena gêstoœci mineralnej koœci u dzieci z wielokrotnymi z³amaniami koœci
603
•
total body and spinal densitometric scans using
dual-energy X-ray absorptiometry (DXA); densitometric indices included a Z-score (the number
of standard deviations from the mean for age and
gender); in case of somatic deficiencies the result
was standardized to the current biological age;
• an ultrasound examination of the calcaneus
(Achilles Plus Solo, Lunar) during which we
analysed absolute and relative (Z-score) values of
parameters such as: the speed of sound (SOS),
broadband ultrasound attentuation (BUA) and a
Stiffness index, calculated automatically;
• determination of biochemical indices of calciumphosphate metabolism and bone turnover markers: routine determinations were carried out of the
concentration of calcium, phosphorus, magnesium (in the serum and 24-hour urine collection),
parathormone (PTH) in the serum by chemiluminescent method, liver metabolite of vitamin D
(25OHD) in the serum by a radio immuno assay,
osteocalcin (OC) and bone alkaline phosphatase
(markers of bone formation) in the serum by an
ELISA assay, and the N-terminal cross-linked
telopeptide of collagen type I (NTx, a bone resorption marker) by immunochemiluminescent
method in the urine.
Depending on indications, various additional
tests were performed in order to find the cause of low
bone mass.
Statistical analysis was carried out using Statistica 6.0 PL software. Spearman's correlation coefficient was used to assess relations between variables.
The level of statistical significance was set at p<0.05.
WYNIKI
pe
rs
tio
np
roh
ibit
ibu
-d
istr
nly
eo
on
al
us
badanie densytometryczne gêstoœci mineralnej
koœæca (Bone Mineral Density – BMD) metod¹
absorpcjometrii promieniowania X o podwójnej
energii (met. DXA) w projekcji total body i spine;
w ocenie wyników tego badania uwzglêdniono
wskaŸnik Z-score (liczbê odchyleñ standardowych
od œredniej dla wieku i p³ci); w przypadku stwierdzenia niedoborów somatycznych wynik normalizowano do aktualnego wieku biologicznego.
• badanie ultradŸwiêkowe koœci piêtowej z wykorzystaniem aparatu Achilless solo Plus firmy Lunar, w którym analizowano bezwzglêdne i wzglêdne (Z-score) wartoœci parametrów: prêdkoœæ
przechodzenia ultradŸwiêków (Speed of Sound
– SOS), szerokopasmowe t³umienie ultradŸwiêków (Broadband Ultrasound Attenuation – BUA)
i wyliczany automatycznie wskaŸnik Stiffness;
• badania biochemiczne wskaŸników gospodarki
wapniowo-fosforanowej oraz markerów obrotu
kostnego: oznaczono (w sposób ogólnie przyjêty)
stê¿enie wapnia, fosforu, magnezu (w surowicy
i w dobowej zbiórce moczu – DZM), parathormonu – PTH (w surowicy) metod¹ chemiluminescencyjn¹, metabolitu w¹trobowego witaminy D
– 25OHD (w surowicy) metod¹ radioimmunokompetycyjn¹, oraz metod¹ Elisa osteokalcyny
(OC) i izoenzymu kostnego fosfatazy zasadowej
(IzkFA) – markery koœciotworzenia (w surowicy)
oraz usieciowanego N-koñcowego telopeptydu
kolagenu typu I – NTx (w moczu) metod¹ immunochemiluminescencji – marker resorpcji koœci.
W zale¿noœci od wskazañ, celem wyjaœnienia przyczyny niskiej masy koœci, wykonywano te¿ inne badania dodatkowe.
Analizê statystyczn¹ przeprowadzono za pomoc¹
programu Statistica 6.0. W ocenie zale¿noœci miêdzy
cechami zastosowano wspó³czynnik korelacji Spearmana. Za istotny statystycznie uznano poziom p<0,05.
ed
.
•
Th
is c
op
y is
for
Spoœród 81 dzieci z wielokrotnymi z³amaniami
koœci w wywiadzie, u 55 okreœlono je umownie jako
„pierwotne-spontaniczne”, natomiast u pozosta³ych 26
pacjentów wyst¹pienie z³amañ by³o zwi¹zane z obecnoœci¹ choroby przewlek³ej. Zarówno w pierwotnych, jak i wtórnych („objawowych”) z³amaniach,
czynnikiem wspó³istniej¹cym i prawdopodobnie bezpoœredni¹ przyczyn¹ by³a osteoporoza, któr¹ stwierdzono u 23 dzieci lub osteopenia – u 29. Jednak¿e
u 29/81 gêstoœæ mineralna, a tym samym masa kostna w ocenie iloœciowej, by³a w normie.
Spoœród 23 dzieci z osteoporoz¹, u 12 rozpoznano j¹ jako spontaniczn¹, a u 11 – w przebiegu chorób
-
-
-
-
-
Micha³us I., Evaluation of Bone Mineral Density in Children with Multiple Bone Fractures
604
RESULTS
Of the 81 children with a history of repeated fractures, 55 were regarded as having had "primary idiopathic fractures". In the remaining 26 patients the
occurrence of fractures was secondary to a chronic
medical condition. In both primary and secondary
("symptomatic") fractures, a coexisting factor and
probably the direct cause was osteoporosis, diagnosed in 23 children, or osteopaenia, seen in 29 children. In 29 out of the 81 patients, however, BMD,
and thus quantitative assessment of bone mass, was
within normal limits.
Among the 23 osteoporosis patients, idiopathic
osteoporosis was diagnosed in 12, and in the remain-
ed
.
tio
np
roh
ibit
ibu
-d
istr
nly
eo
al
on
pe
rs
for
y is
op
is c
Legenda/Legend:
Liczba dzieci/Number of children
Liczba dzieci ze z³amaniami samoistnymi/
Number of children with spontaneous
fractures
Liczba dzieci ze z³amaniami w przebiegu
chorób przewlek³ych/
Number of children with fractures associated
with chronic illnesses
Prawid³owa BMD/Normal BMD
Osteopenia/Osteopaenia
Osteoporoza/Osteoporosis
Th
Ryc. 1. Liczba dzieci ze z³amaniami koœci spontanicznymi oraz w przebiegu chorób przewlek³ych (n=112)
Fig. 1. Number of children with spontaneous fractures and fractures associated with chronic illnesses (n=112)
-
ing 11 it accompanied chronic diseases such as osteogenesis imperfecta (2 children), and single cases of
infantile cerebral palsy, epilepsy, hyperparathyroidism, type 1 diabetes mellitus, coeliac disease,
Crohn's disease, hepatitis C, lipoblastoma, and bronchial asthma. Among the 29 children with osteopaenia, 23 had primary causes of low BMD, and 6 had
secondary osteopaenia, with causes including bronchial asthma (3 children) and single cases of allergy
to cow's milk proteins, generalized bone dysplasia,
and chronic renal disease. 10 out of 26 patients had
been treated with glycocorticosteroid drugs (inhaled
and/or systemic). Figure 1 presents the number of
children with primary and chronic disease-related
fractures vs. BMD. There were 384 fractures in the
study group, most of which occurred in the upper
limbs, and especially in the forearm and finger
bones. Fracture sites and numbers are presented in
Table 1. Only 13 fractures were suffered in the control group, nine of which were in the forearm and
were associated with forceful traumas. The majority
of children in the study group had been treated conservatively with a plaster cast. Fracture healing was
uneventful, with prolonged healing in 4 patients.
Complications included reduced muscle strength in 9
children and gait disorders in 5 (in one case it was
associated with a shorter lower limb).
In the control group, 23/31 (74.2%) children had
normal skeletal BMD. The others, however, had
decreased BMD, the cause of which could not be
found. The values of Z-score, both in total body and
in spinal scans, were significantly lower in children
with multiple fractures as compared to controls (see
Table 2).
A major decrease in the value of at least one
parameter of the calcaneus ultrasound examination
us
przewlek³ych, takich jak: wrodzona ³amliwoœæ koœci
– 2 dzieci, mózgowe pora¿enie dzieciêce, padaczka,
nadczynnoœæ przytarczyc, cukrzyca typu I, celiakia,
choroba Leœniowskiego-Crohn'a, wirusowe zapalenie w¹troby typu C, lipoblastoma, astma oskrzelowa,
które dotyczy³y pojedynczych pacjentów. Natomiast
wœród 29 pozosta³ych dzieci, u których ustalono rozpoznanie osteopenii, u 23/29 zaburzenia gêstoœci mineralnej mia³y charakter pierwotny, a u 6 – wtórny
w przebiegu: astmy oskrzelowej (3 dzieci) oraz alergii na bia³ka mleka krowiego, dysplazji uogólnionej
koœci, przewlek³ej choroby nerek (po jednym dziecku). U 10/26 pacjentów stosowano leczenie glikokortykosteroidami (wziewnymi i/lub systemowymi).
Liczbê dzieci ze z³amaniami pierwotnymi i w przebiegu chorób przewlek³ych, w odniesieniu do stanu
gêstoœci mineralnej (BMD), przedstawiono na Rycinie 1. W grupie badanej odnotowano 384 z³amania.
Najczêœciej dotyczy³y one koñczyn górnych, a szczególnie koœci przedramienia i koœci palców rêki. Lokalizacjê i liczbê z³amañ przedstawia Tabela 1.
W grupie kontrolnej pacjenci doznali tylko 13 z³amañ, w tym 9 dotyczy³a koœci przedramienia i zwi¹zana by³a z silnymi urazami. U wiêkszoœci dzieci z grupy badanej zastosowano leczenie zachowawcze – opatrunek gipsowy. Gojenie z³amañ przebiega³o prawid³owo, jedynie u 4 pacjentów by³o przed³u¿one.
Wœród powik³añ u 9 dzieci stwierdzono os³abienie si³y miêœniowej, u 5 zaburzenia chodu – w jednym przypadku zwi¹zane ze skróceniem koñczyny dolnej.
W grupie porównawczej 23/31 (74,2%) dzieci
charakteryzowa³o siê prawid³ow¹ gêstoœci¹ mineraln¹ szkieletu, u pozosta³ych jednak by³a ona obni¿ona (o niewyjaœnionej przyczynie). Wartoœci Z-score
parametrów badania densytometrycznego, zarówno
w programie total body, jak i spine, by³y istotnie sta-
-
-
-
-
605
tio
np
roh
ibit
ed
.
Tab. 1. Lokalizacja i liczba z³amañ w grupie badanej
Tab. 1. Sites and numbers of fractures in children with multiple fractures
ibu
-d
istr
pe
rs
on
al
us
eo
nly
Tab. 2. Wartoœci œredniej arytmetycznej pomiarów bezwzglêdnych (BMD) i wzglêdnych (Z-score) badania densytometrycznego
w grupie dzieci z wielokrotnymi z³amaniami koœci w wywiadzie i w grupie porównawczej oraz poziom istotnoœci ró¿nic
pomiêdzy grupami [ró¿nice istotne statystycznie zaznaczono pogrubion¹ czcionk¹ (dla p<0,05)]
Tab. 2. Arithmetic means of absolute (BMD) and relative (Z-score) densitometric indices in the study group (children with a history of multiple fractures) and the control group, and the level of significance of differences between the groups [statistically significant differences are marked in bold (for p<0.05)]
Th
is c
op
y is
for
tystycznie ni¿sze wœród dzieci z wielokrotnymi z³amaniami, w odniesieniu do tych z grupy porównawczej – Tabela 2.
Znacznie obni¿one wartoœci przynajmniej jednego z parametrów badania ultradŸwiêkowego koœci
piêtowej (Z-score poni¿ej – 2,0 liczby odchyleñ standardowych) wykazano u 26/81 (32,1%) pacjentów
z grupy badanej i jedynie u 5/31 (16%) z grupy porównawczej. Wartoœci œrednie i ró¿nice miêdzy grupami zamieszczono w Tabeli 3.
Spoœród nieprawid³owoœci dotycz¹cych wskaŸników gospodarki wapniowo-fosforanowo-magnezowej w grupie dzieci ze z³amaniami stwierdzono m.
in.: hipomagnezemiê u 13; hiperfosfatemiê u 8; hipermagnezuriê u 35; hiperkalciuriê u 10, a zmniejszone wydalanie jonów wapnia z moczem u 26. Ni-
-
-
-
-
-
606
(Z-score < -2.0 standard deviations) was found in
26/81 (32.1%) of the study group patients and only
5/31 (16%) of the controls. Mean values and differences between the groups can be found in Table 3.
The following abnormalities of calcium-phosphatemagnesium metabolism indices were seen in the group
of children with fractures: hypomagnesaemia (13 children), hyperphosphataemia (8), hypermagnesuria (35),
hypercalciuria (10), and reduced urinary calcium ion
excretion (26). Low PTH levels were found only in 4
patients in the study group, and slightly increased PTH
in one patient in the study group and one in the control
group. We determined decreased levels of the liver
metabolite of vitamin D in 20 children (24.7%) with
a history of multiple fractures (a marked decrease in 9
children) and in 6 controls.
eo
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
Bone turnover markers were determined in 75
children in the study group and 31 of the controls.
Abnormal findings included increased activity of
bone alkaline phosphatase in 29/75 (38.7%) patients
and of osteocalcin in 12 patients (16%) and elevated
NTx in 38 (50.7%) subjects. We did not demonstrate
any statistically significant differences in mean levels of calcium-phosphate-magnesium metabolism
indices or bone turnover markers between the groups.
An analysis of correlations between biochemical
indices and BMD assessed with the DXA method in
both groups demonstrated statistically significant
negative correlations between BMD and 24-hour urinary phosphorus excretion (the higher the excretion,
the lower the BMD). In children with fractures, we
also found statistically significant negative relationships between bone formation and resorption indices
on the one hand and bone mass on the other – the
more rapid the bone turnover (and especially increased
bone resorption), the lower the BMD. This trend was
not observed in the control group. Moreover, children
with fractures had lower BMD Z-scores if increased
urinary calcium excretion was present (hypercalciuria). These relations are presented in Table 4.
The correlations between biochemical marker levels and calcaneus ultrasound indices were less numerous and considerably less robust. However, we
did observe, among others, significantly lower values of some ultrasound parameters in those children
with a history of multiple fractures and elevated levels of the bone resorption marker NTx.
pe
rs
on
al
us
skie stê¿enia PTH stwierdzono jedynie u 4 pacjentów
z grupy badanej, zaœ nieznacznie podwy¿szone u jednego z grupy badanej i jednego z porównawczej.
U 20 dzieci (24,7%) z wielokrotnymi z³amaniami
koœci w wywiadzie wykazano obni¿one stê¿enie metabolitu w¹trobowego witaminy D (w tym u 9 znacznego stopnia), zaœ w grupie porównawczej u 6.
Markery obrotu kostnego oznaczono u 75 dzieci
z grupy badanej i 31 z grupy porównawczej. Stwierdzono m.in. zwiêkszon¹ aktywnoœæ izoenzymu kostnego fosfatazy alkalicznej u 29/75 (38,7%) pacjentów, osteokalcyny u 12 (16%) oraz podwy¿szone stê¿enia NTx u 38 (50,7%) badanych. Nie wykazano
natomiast istotnych statystycznie ró¿nic w zakresie
œrednich wartoœci stê¿eñ wskaŸników gospodarki wapniowo-fosforanowo-magnezowej oraz markerów obrotu kostnego pomiêdzy obydwiema grupami.
Analiza zale¿noœci pomiêdzy wskaŸnikami biochemicznymi a gêstoœci¹ mineraln¹ koœæca ocenion¹
metod¹ DXA wykaza³a w grupie badanej i porównawczej istotne statystycznie, ujemne korelacje pomiêdzy BMD a dobowym wydalaniem fosforu z moczem – im by³o ono wy¿sze tym gêstoœæ mineralna
koœci – ni¿sza. Stwierdzono równie¿ u dzieci ze z³amaniami, ujemne zale¿noœci, istotne statystycznie,
pomiêdzy wskaŸnikami, zarówno koœciotworzenia,
jak i resorpcji koœci a mas¹ kostn¹: im szybszy by³
obrót kostny (a zw³aszcza nasilona resorpcja tkanki
kostnej) tym ni¿sza gêstoœæ mineralna (czego nie
wykazano w grupie porównawczej). Ponadto u dzieci ze z³amaniami wystêpowa³y tak¿e ni¿sze wartoœci
BMD Z-score w przypadku wy¿szego wydalania
wapnia z moczem (hiperkalciurii). Omawiane zale¿noœci przedstawiono w Tabeli 4.
Mniej liczne i znacznie s³absze korelacje wykazano pomiêdzy stê¿eniami wskaŸników biochemicz-
Th
is c
op
y is
for
Tab. 3. Wartoœci œredniej arytmetycznej pomiarów bezwzglêdnych i wzglêdnych (Z-score) badania ultradŸwiêkowego w grupie
dzieci z wielokrotnymi z³amaniami koœci w wywiadzie i w grupie porównawczej oraz poziom istotnoœci ró¿nic pomiêdzy grupami [ró¿nice istotne statystycznie zaznaczono pogrubion¹ czcionk¹ (dla p<0,05)]
Tab. 3. Arithmetic means of absolute (BMD) and relative (Z-score) ultrasound indices in the study group (children with a history
of multiple fractures) and the control group, and the level of significance of the differences between the groups [statistically significant differences are marked in bold (for p<0.05)]
-
-
-
-
-
607
tio
np
roh
ibit
ed
.
Tab. 4. Analiza zale¿noœci pomiêdzy wartoœciami bezwzglêdnymi (BMD) oraz wzglêdnymi (Z-score) parametrów badania densytometrycznego a wskaŸnikami biochemicznymi w grupie dzieci z wielokrotnymi z³amaniami koœci w wywiadzie oraz w grupie
porównawczej [przedstawiono korelacje istotne statystycznie, zaznaczono pogrubion¹ czcionk¹ (dla p<0,05)]
Tab. 4. Analysis of correlations of absolute (BMD) and relative (Z-score) densitometric indices and the biochemical markers in
the study group (children with a history of multiple fractures) and the control group, and the level of significance of the differences between the groups [statistically significant differences are marked in bold (for p<0.05)]
is c
op
y is
nych a parametrami badania ultradŸwiêkowego koœci
piêtowej. Jednak¿e i w tym przypadku obserwowano
m.in. istotnie ni¿sze wartoœci niektórych parametrów
ultradŸwiêkowych u tych dzieci z wielokrotnymi z³amaniami koœci w wywiadzie, u których wystêpowa³y wy¿sze wartoœci markera resorpcji koœci – NTx.
DISCUSSION
Pog³êbienie wiedzy w zakresie ró¿norodnych
czynników sprzyjaj¹cych z³amaniom, przy tendencji
do wzrostu czêstoœci ich wystepowania w wieku roz-
Advancing our knowledge of various fracturepromoting factors, in view of increasing incidence of
fractures among children and adolescents, is a key
Th
DYSKUSJA
-
-
for
pe
rs
on
al
us
-
eo
nly
-d
istr
ibu
-
-
608
eo
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
goal the attainment of which will enable populationwide preventive action to change the situation [1].
Several factors, both genetic and environmental, are
taken into consideration as regards the aetiopathogenesis of fractures [3,4,6,7,8]. It is also important to
determine the effect of bone mass and bone turnover
indices on fracture incidence [1,5,9].
According to professional literature, fractures
occur most commonly in girls between 11 and 12
years old and boys between 13 and 14 years old [5,
10]. In our study the situation was similar, with girls
aged 11-12 years and boys aged 10-14 years constituting the largest group. In our study, as in studies
conducted by other authors [2,11], fractures were experienced more frequently by boys (53/81, i.e. 65%)
as compared with girls (28/81, 34%). Similar findings were obtained by Ferrari [5] and Landin [12],
who demonstrated that approx. 42% of boys and 27%
of girls had experienced fractures, and in Kraabe's
study 15-19% of fractures were experienced by boys
and 11% by girls [13]. Clark et al. also reported
a higher risk of fracture in boys as compared with
girls, which was put down to boys taking up more
risky behaviour and suffering more injuries [1].
Bone mineralization disorders are frequently diagnosed on the basis of an X-ray only after the patient
suffers a fracture. The DXA densitometric examination is a basic diagnostic criterion in bone mass
assessment. In the study group, a DXA examination
found reduced BMD in as many as 52/81 patients
(64%). Osteoporosis was diagnosed according to this
densitometric criterion in 23 patients and osteopaenia in 29. The effect of bone mass on the risk of fractures in children has been studied, among others, by
Clark et al. [1], Ferrari et al. [5], and Manias et al.
[4]. They all emphasised the influence of BMD on
increased risk of fractures. In the study by Manias et
al., children with multiple fractures had considerably
lower values of BMD and BMC on densitometry [4]
than the control group. Key et al. analysed bone mineral density in 16 children with fractures following
a slight trauma and found osteoporosis and osteopaenia in 15/16 children, the diagnosis being based on
DXA-based measurements of different segments of
the skeleton [14]. In the present study, the most important factor predisposing to the occurrence of fractures (in 2/3 subjects) was the reduction both skeletal BMD, and thus in bone mass, which is consistent
with the conclusions drawn by the above-mentioned
authors.
The present study also found considerably decreased
values of at least one of the parameters determined
during the ultrasound examination of the calcaneus
(Z-score<-2.0). These abnormalities were demon-
Th
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
wojowym, stanowi kluczowy cel, który pozwoli podj¹æ ogólnopopulacyjne dzia³ania prewencyjne zmieniaj¹ce tê sytuacjê [1]. W etiopatogenezie bierze siê
pod uwagê szereg czynników zarówno genetycznych,
jak i œrodowiskowych [3,4,6,7,8], wa¿ne jest tak¿e
ustalenie wp³ywu masy kostnej i wskaŸników obrotu
kostnego na wystepowanie z³amañ [1,5,9].
Jak wynika z piœmiennictwa, z³amania dotycz¹
najczêœciej dziewczynek pomiêdzy 11 a 12 rokiem
¿ycia oraz ch³opców pomiêdzy 13 a 14 rokiem ¿ycia
[5,10], podobnie w naszej pracy najliczniejsz¹ grupê
stanowi³y dziewczêta w wieku 11-12 lat i ch³opcy
w wieku 10-14 lat. Analogicznie jak w badaniach innych autorów [2,11] równie¿ w naszych – czêœciej
z³amañ doznawali ch³opcy (53/81, tj. 65%) w porównaniu do dziewcz¹t (28/81, 34%). Podobne spostrze¿enia wysuwaj¹ Ferrari [5] i Landin [12], którzy wykazali, i¿ z³amaniom uleg³o oko³o 42% ch³opców
i 27% dziewczynek, w badaniach Krabbe natomiast
15-19% z³amañ dotyczy³o p³ci mêskiej, a 11% p³ci
¿eñskiej [13]. Clark i wsp. stwierdzili tak¿e wy¿sze
ryzyko z³amania u ch³opców w porównaniu z dziewczêtami, co jest t³umaczone wiêkszymi ryzykownymi zachowaniami i zwiêkszon¹ urazowoœci¹ u ch³opców [1].
Zaburzenia mineralizacji koœæca s¹ czêsto wykrywane dopiero po z³amaniu na podstawie badania rentgenowskiego. Podstawowym kryterium diagnostycznym w ocenie masy kostnej jest badanie densytometryczne wykonywane metod¹ DXA. W ocenianej
przez nas grupie dzieci ze z³amaniami, a¿ u 52/81
(64%), stwierdzilismy obni¿enie gêstoœci mineralnej
koœæca w badaniu DXA, w tym u 23 stanowi³o ono
podstawê, jako kryterium densytometryczne, rozpoznania osteoporozy, a u 29 – osteopenii. Wœród doniesieñ w piœmiennictwie o wp³ywie masy kostnej
na ryzyko z³amañ u dzieci nale¿y wymieniæ badania
Clark'a i wsp. [1], Ferrari i wsp. [5] oraz Manias'a
z zespo³em [4], którzy podkreœlaj¹ zwi¹zek BMD ze
zwiêkszonym ryzykiem z³amañ. I tak, w badaniach
Manias i wsp. dzieci z wielokrotnymi z³amaniami
mia³y znacz¹co ni¿sze, ani¿eli grupa kontrolna, wartoœci BMD i BMC w badaniu densytometrycznym [4].
Key i wsp. analizuj¹c gêstoœæ mineraln¹ koœci u 16
dzieci ze z³amaniami w wyniku niewielkiego urazu
stwierdzili u 15/16 osteoporozê lub osteopeniê rozpoznan¹ z uwzglednieniem pomiarów ró¿nych odcinków
koœæca metod¹ DXA [14]. W prezentowanej pracy najwa¿niejszym czynnikiem predysponuj¹cym do z³amañ (u 2/3 badanych) by³o obni¿enie gêstoœci mineralnej szkieletu, a tym samym masy kostnej, co jest zgodne z wnioskami wymienionych autorów.
W niniejszym doniesieniu stwierdzono równie¿
znacznie obni¿one wartoœci przynajmniej jednego
-
-
-
-
-
609
eo
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
strated twice as often in the study group (32.1%) as
in the control group (16%). The results of ultrasound
assessment may point to disrupted bone structure as
a causal factor in fractures, because professional literature suggests the possibility of assessing bone
structure with an ultrasound examination [15,16,17,
18,19].
As was shown earlier in this paper, the reduced
BMD in 17 children with fractures could be regarded
as secondary to a coexisting chronic disease. What is
more, glycocorticosteroids had been administered to
10 of those patients, and the negative effect of these
drugs on bone mineral metabolism is widely known
[20,21,22]. We observed, however, spontaneous reduction in bone mineralization in the majority of our
patients, the cause of which could not be elucidated
during the study.
The assessment of calcium-phosphate-magesium
metabolism demonstrated numerous biochemical
abnormalities in the study group. Most frequently they
were hypomagnesaemia (13 patients), hypercalciuria
[10] and hypermagnesuria [35]. Similar results had
been obtained in our earlier pilot study including
a smaller group of children with multiple fractures [23].
Vitamin D is known to have an important role in
skeletal growth and mineralization, so its deficiency
leads to excessive loss of bone mass, which may in
turn contribute to the development of osteoporosis
[24,25]. It needs to be noted that, in our study, the
levels of the liver metabolite of vitamin D were reduced in 20 patients (24.7%) in the group with a history of multiple fractures (including 9 patients with
major reductions). The deficiency occurred 3 times
more often in the study group than in the control
group, which emphasises a considerable significance
of vitamin D deficiency in the aetiology of fractures
in childhood and adolescence.
The analysis of correlations between the levels of
biochemical indices and bone turnover markers versus BMD (DXA method) demonstrated significantly
accelerated bone turnover with particular intensification of bone resorption in the children with fractures.
We also observed increased excretion of ions in urine
in this group. These observations clearly demonstrate
the presence of a marked derangement of bone mineral metabolism. It is associated mainly with osteoporosis and osteopaenia, in the course of which
patients experience fractures.
The results of this study point to the utility of
a detailed assessment of calcium-phosphate metabolism and BMD in children with multiple fractures. In
abnormalities are detected, it is necessary to commence supplementation, both of calcium preparations and, most of all, of vitamin D, whose deficien-
Th
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
z parametrów badania ultradŸwiêkowego koœci piêtowej (Z-score poni¿ej -2,0); wykazano je dwukrotnie czêœciej u pacjentów z grupy badanej (32,1%)
w porównaniu z grup¹ dzieci bez wielokrotnych z³amañ koœci (16%). Wyniki uzyskane na podstawie badania ultradŸwiêkowego mog¹ wskazywaæ na udzia³
upoœledzonej struktury koœci jako czynnika przyczynowego z³amañ; w piœmiennictwie bowiem sugeruje
siê mo¿liwoœæ oceny struktury koœæca z u¿yciem ultradŸwiêków [15,16,17,18,19].
Jak przedstawiono wczeœniej w naszych badaniach, u 17 dzieci ze z³amaniami mo¿na obni¿on¹
gêstoœæ mineraln¹ koœci uznaæ za wtórn¹ do przewlek³ej choroby rozpoznanej u tych pacjentów, przy czym
u 10 z nich stosowano w terapii glikokortykosteroidy; negatywny wp³yw tych leków na metabolizm
kostny jest powszechnie znany [20,21,22]. Jednak¿e
wiêkszoœæ naszych badanych charakteryzowa³a siê
spontanicznym obni¿eniem mineralizacji koœæca, której przyczyny podczas niniejszych badañ nie uda³o
siê wyjaœniæ.
Ocena gospodarki wapniowo-fosforanowo-magnezowej wykaza³a wystêpowanie licznych nieprawid³owoœci biochemicznych w grupie dzieci ze z³amaniami, a najczêœciej obserwowano hipomagnezemiê – u 13 pacjentów, hiperkalciuriê u 10 oraz hipermagnezuriê u 35. Podobne wyniki uzyskaliœmy
w naszych wczeœniejszych pilota¿owych badaniach
w mniejszej grupie dzieci z wielokrotnymi z³amaniami koœæca [23].
Jak wiadomo witamina D pe³ni wa¿n¹ rolê w procesach wzrostu i mineralizacji koœæca, a zatem jej
niedobór prowadzi do nadmiernej utraty masy kostnej, co z kolei przyczyniæ siê mo¿e do rozwoju osteoporozy [24,25]. Zwrócenia uwagi w naszych badaniach wymaga obni¿one stê¿enie metabolitu w¹trobowego witaminy D u 20 pacjentów (24,7%) z grupy
z wielokrotnymi z³amaniami koœci w wywiadzie
(w tym u 9 znacznego stopnia). Niedobór ten wystêpowa³ trzykrotnie czêœciej w grupie dzieci ze z³amaniami w stosunku do porównawczej, co pozwala
na podkreœlenie du¿ego znaczenia niedoboru witaminy D w etiologii z³amañ koœci w wieku rozwojowym.
Analiza zale¿noœci pomiêdzy stê¿eniami wskaŸników biochemicznych i markerów obrotu kostnego
a gêstoœci¹ mineraln¹ koœæca (BMD) ocenian¹ metod¹ DXA wykaza³a istotnie przyspieszony obrót kostny ze szczególnym nasileniem procesu resorpcji
u dzieci ze z³amaniami; w tej grupie badanych by³o
równie¿ zwiêkszone wydalanie jonów z moczem.
Spostrze¿enia te w sposób wyraŸny dowodz¹ g³êbokich zaburzeñ metabolizmu kostnego zwi¹zanych
g³ównie z osteoporoz¹ i osteopeni¹, w przebiegu których wystêpuj¹ z³amania koœci.
-
-
-
-
-
610
cy is frequently observed in the population of children and adolescents, especially in the setting of
decreased BMD.
tio
np
roh
ibit
ed
.
Wyniki niniejszych badañ wskazuj¹ na zasadnoœæ
pog³êbionej oceny gospodarki wapniowo-fosforowej
i gêstoœci mineralnej koœæca u dzieci z wielokrotnymi
z³amaniami koœci. W przypadku stwierdzenia nieprawid³owoœci konieczne jest w³¹czenie suplementacji,
zarówno preparatami wapnia, ale przede wszystkim
witamin¹ D, której niedobór jest czêsto obserwowany
w populacji wieku rozwojowego, w tym szczególnie
w sytuacji obni¿onej gêstoœci mineralnej.
CONCLUSIONS
1. In our study the factor which most frequently predisposed to fractures in children and adolescents
was reduced BMD, which also indicated a reduction in bone mass. This abnormality was diagnosed in approx. 2/3 of the patients with a history of multiple fractures.
2. Accelerated bone turnover, and, particularly,
increased bone resorption, indicates a marked
derangement of bone metabolism in children and
adolescents with a history of fractures.
3. Vitamin D deficiency was confirmed in more
than three times as many children in the study
group in comparison with the control group,
which indicates the importance of hypovitaminosis D in the aetiopathogenesis of fractures, also
in childhood and adolescence.
4. In approx. a third of the patients the multiple fractures were due to chronic diseases, including
those requiring glycocorticosteroid treatment.
5. In case of repeated fractures in childhood and adolescence, it is necessary to perform a quantitative
assessment of bone mass and determine the indices
of calcium-phosphate-magnesium metabolism and
bone turnover markers, in order to rule out reduced
BMD as the cause of multiple fractures.
pe
rs
on
al
us
eo
nly
-d
istr
ibu
WNIOSKI
1. W naszych badaniach czynnikiem najczêœciej
predysponuj¹cym do z³amañ koœci u dzieci i m³odzie¿y okaza³o siê obni¿enie gêstoœci mineralnej
szkieletu, a tym samym masy kostnej; stwierdzono je u oko³o 2/3 pacjentów z wielokrotnymi z³amaniami w wywiadzie.
2. Przyspieszony obrót kostny, a zw³aszcza nasilona resorpcja tkanki kostnej, wskazuje na pog³êbione zaburzenia metabolizmu kostnego w grupie
dzieci i m³odzie¿y ze z³amaniami koœci w wywiadzie.
3. Niedobór witaminy D w organizmie stwierdzono
u ponad trzykrotnie wiêkszej liczby dzieci ze z³amaniami w odniesieniu do grupy porównawczej,
co wskazuje na rolê hipowitaminozy D w etiopatogenezie powstawania z³amañ koœci, równie¿
w wieku rozwojowym.
4. U oko³o 1/3 pacjentów do wielokrotnych z³amañ
koœci dochodzi w przebiegu chorób przewlek³ych, w tym wymagaj¹cych stosowania w leczeniu glikokortykosteroidów.
5. W przypadku powtarzaj¹cych siê w wieku rozwojowym z³amañ koœci nale¿y wykonaæ badanie
iloœciowe masy kostnej oraz oznaczenia wskaŸników gospodarki wapniowo-magnezowo-fosforanowej, a tak¿e markerów obrotu kostnego w celu
wykluczenia obni¿enia gêstoœci mineralnej szkieletu jako przyczyny wielokrotnych z³amañ.
for
PIŒMIENNICTWO / REFERENCES
Th
is c
op
y is
1. Clark EM, Ness AR, Bishop NJ, Tobias JH. Association between bone mass and fractures in children: a prospective cohort
study. J Bone Miner Res 2006;21(9):1489-95.
2. Lyons RA, Delahunty AM, Kraus D i wsp. Children's fractures: a population based study. Inj Prev 1999; 5(2):129-32.
3. Konstantynowicz J, Bialokoz-Kalinowska I, Motkowski R i wsp. The characteristics of fractures in Polish adolescents aged
16-20 years. Ost Int 2005;16:1397- 403.
4. Manias K, McCabe D, Bishop N. Fractures and recurrent fractures in children; varying effects of environmental factors as
well as bone size and mass. Bone 2006;39:652-7.
5. Ferrari SL, Chevalley T, Bonjour JP, Rizzoli R. Childhood fractures are associated with decreased bone mass gain during
puberty: an early marker of persistent bone fragility? J Bone Miner Res 2006;21(4):501-7.
6. Bonjour JP, Chevalley T, Rizzoli R, Ferrari S. Gene-environment interactions in the skeletal response to nutrition and exercise during growth. Med Sport Sci 2007;51:64-80.
7. Ma D, Jones G. Television, computer, and video viewing; physical activity; and upper limb fracture risk in children: a population-based case control study. J Bone Miner Res 2003; 18(11):1970-7.
8. Goulding A. Risk factors for fractures in normally active children and adolescents. Med Sport Sci 2007; 51:102-20.
-
-
-
-
-
611
for
pe
rs
on
al
us
eo
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
9. Goulding A, Jones IE, Taylor RW, Manning PJ, Wiliams SM. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls
with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res 2000;15(10): 2011-8.
10. Bailey DA, Wedge JH, McCulloch RG, Martin AD, Bernhardson SC. Epidemiology of fractures of the distal end of the radius
in children as associated with growth. J Bone Joint Surg Am 1989;71:1225-31.
11. Jones IE, Wiliams SM, Dow N, Goulding A. How many children remain fracture-free during growth? A longitudinal study of
children and adolescents participating in the Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study. Osteoporos Int
2002;13(12): 990-5.
12. Landin LA: Fracture patterns in children. Analysis of 8,682 fractures with special reference to incidence, etiology and secular changes in a Swedish urban population 1950-1979. Acta Orthop Scand Suppl 1983;202: 1-109.
13. Krabbe CA, Rutten JP, Phiri Y, Heiji HA. Prevalence and outcome of paediatric and adolescent limb fractures in rural Zambia. S Afr J Surg 2003; 41(4):89-91.
14. Key LL Jr, Ries W, Madyastha P, Reed F. Juvenile osteoporosis: recognizing the risk. J Pediatr Endocrinol Metab 2003; 16
Suppl 3: 683-6.
15. Halaba Z, Pluskiewicz W. Ocena rozwoju szkieletu u dzieci i m³odzie¿y przy u¿yciu iloœciowej metody ultradŸwiêkowej. Terapia 2001; 11: 40-2.
16. Halaba Z, Pluskiewicz W. Ocena rozwoju szkieletu w grupie zdrowych ch³opców w wieku 9-15 lat przy zastosowaniu iloœciowej metody ultradŸwiekowej. Pediatr Pol 2000;75(8):681-4.
17. Lappe J, Stegman M, Davies K, Barber S, Recker R. A prospective study of quantitative ultrasound in children and adolescents. J Clin Densitom 2000; 3(2):167-75.
18. Chlebna-Sokó³ D, Rusiñska A, B³aszczyk A, Lewiñski A, Loba-Jakubowska E. Ocena porównawcza iloœciowych badañ koœci
u dzieci metod¹ DXA i ultradŸwiêkow¹. Przegl Ped 2003; 33(1):54-9.
19. Funke M, Kopka L, Vosshenrich R i wsp. Broadband ultrasound attenuation in diagnosis of osteoporosis: correlation with
osteodensitometry and fracture. Radiology 1995; 194:77-81
20. Vestergaard P, Olsen ML, Paaske Johnsen S, Rejnmark L, Sorensen HT, Mosekilde L. Corticosteroid use and risk of hip fracture: a population-based case-control study in Denmark. J Intern Med 2003; 254(5): 486-93.
21. Walsh LJ, Lewis SA, Wong CA i wsp. The impact of oral corticosteroid use on bone mineral density and vertebral fracture.
Am J Respir Crit Care Med 2002;166(5): 691-5.
22. Van Staa TP, Cooper C, Leufkens HG, Bishop N. Children and the risk of fractures caused by oral corticosteroids. J Bone
Miner Res 2003; 18 (5):913-8.
23. Chlebna-Sokó³ D, B³aszczyk A, Loba-Jakubowska E, Micha³us I, Kuliñska K. Czy wielokrotne z³amania koœæca w wieku rozwojowym mog¹ œwiadczyæ o zaburzeniach metabolizmu kostnego? Post Osteoartrologii 2003; 14(3):61-4.
24. Marcinowska-Suchowierska E. Vitamin D: contemporary status of knowledge. Using of vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis. Pol Arch Med Wewn 2002;107(2):111-9.
25. Klein GL, Langman CB, Herndon DN. Vitamin D depletion following burn injury in children: a possible factor in post-burn
osteopenia. J Trauma 2002; 52(2): 346-50.
y is
op
is c
Liczba s³ów/Word count: 6163
Tabele/Tables: 4
Th
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Dr n. med. Izabela Micha³us
91-738 £ódŸ, ul. Sporna 36/50
Tel/fax: (0-42) 61-77-715, e-mail: [email protected]
-
-
-
-
-
612
Ryciny/Figures: 1
Piœmiennictwo/References: 25
Otrzymano / Received
Zaakceptowano / Accepted
06.07.2008 r.
23.11.2008 r.

This copy is for personal use only

Transkrypt

Podobne dokumenty