tutaj - Gmina Rząśnia

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE POD NAZWĄ:
„SŁONECZNE DACHY GMINY RZĄŚNIA”
POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU
Imię:.................................................................. Miejscowość: ………………………………
Nazwisko : ........................................................ Ulica: ……………………………………….
Województwo: ………………………………
PESEL: ……………………………………...
Powiat: ………………………………………
Nr domu: …………………………………….
Gmina:. ……………………………………..
e-mail: ………………………………………..
Telefon: ……………………………………..
2011*
Planowany montaŜ kolektorów:
*
2012*
) – zaznaczyć znakiem X
DANE O OBIEKCIE
1.
PołoŜenie budynku:
Miejscowość: ……………………………………………………....
Ulica: ……………………………………………………………….
Numer domu: ………………………………………………………
Numer działki geodezyjnej: ………………………………………..
2. W budowie (na jakim etapie) ………….………………………………………………………..…………
( w tym przypadku pozostałe pola deklaracji wypełnić szacunkowymi danymi )
2.
Budynek, na którym ma zostać zainstalowany kolektor, jest własnością (zgodnie z aktem własności
ziemi, Księgą Wieczystą, Postanowieniem Sądu):
……………………………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko właściciela/li
3. Ogrzewana powierzchnia budynku ……………..……... m2
4. Ogrzewana kubatura budynku …………………………..m3
5. Rodzaj dachu
*
Płaski
Jednospadowy
Dwuspadowy
ZłoŜony z wielu połaci (np. kopertowy)
*
) – zaznaczyć znakiem X
*
6. Połać dachu skierowana jest w kierunku
*
) – zaznaczyć znakiem X
Południowym
Południowo- wschodnim
Północnym
Północno – wschodnim
Zachodnim
Południowo- zachodnim
Wschodnim
Północno – zachodnim
7. Orientacyjna powierzchnia połaci dachowej ………………… m2
Kąt jej nachylenia (względem poziomu stropu) wynosi: ….………….o
8. Rodzaj pokrycia dachowego …………………………………………………………………………………..
Wypełnić tylko w przypadku kiedy kolektory nie będą montowane na dachu
9. Powierzchnia części działki niezabudowanej na której planowany jest montaŜ kolektora …………………..m2
10. Odległość planowanego miejsca montaŜu na gruncie od budynku wynosi: ……………………….. mb.
ZAPOTRZEBOWANIE NA CIEPŁĄ WODĘ UśYTKOWĄ
1. Ile osób korzysta z instalacji ciepłej wody ?
Pełnoletnich ……………… Niepełnoletnich ……………..
2.Orientacyjne dzienne zuŜycie ciepłej wody w gospodarstwie domowym wynosi …………….. litrów
ŹRÓDŁA OGRZEWANIA BUDYNKU I PRZYGOTOWANIA CIEPŁEJ WODY
*
1. Jakie systemy grzewcze są obecnie zainstalowane w budynku ?
a)
Olejowy
Ogrzewanie budynku
Ogrzewanie wody
b) Węglowy
Ogrzewanie budynku
Ogrzewanie wody
c)
Gazowy
Ogrzewanie budynku
Ogrzewanie wody
d) Na drewno
Ogrzewanie budynku
e)
Ogrzewanie wody
Energia elektryczna
Ogrzewanie budynku
f)
Ogrzewanie wody
Inne (podać jakie) ………………………………………………………………………..…………….
Ogrzewanie budynku
Ogrzewanie wody
*
) – zaznaczyć znakiem X
2. Ilość czynnika grzewczego (zgodnie z pkt. 1) zuŜywana w ciągu roku
ogrzewanie budynku ………….. ton/m3/litrów/KWh
ogrzewanie wody
………….. ton/m3/litrów/KWh
Oświadczam, Ŝe dane zawarte w deklaracji są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie
(zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych - Dz. U. Nr 133, poz.833 z dnia 29.08.1997r.)
Zostałem/am poinformowany/a, Ŝe podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne
oraz Ŝe przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Deklaruję swój udział w Programie instalacji kolektorów słonecznych w Gminie Rząśnia
……………………....…
Miejscowość
…………….
Data
……..………………………………… ….…..…………………
Imię i nazwisko
Podpis
Deklarację naleŜy złoŜyć w pokoju nr 15 – sala posiedzeń Urzędu Gminy w Rząśni. w nieprzekraczalnym
terminie do 30 kwietnia 2010 r.
W celu podpisania umów naleŜy zgłośnić się do pokoju nr 15 – sala posiedzeń Urzędu Gminy w Rząśni
w nieprzekraczalnym terminie do 30 kwietnia 2010 r.