* - wybrać odpowiednie źródło ogrzewania: 1. podłączenie do

Oświadczenie
w sprawie pozostawania na nieruchomości pieca węglowego
W związku z wymianą pieca węglowego na źródło ogrzewania ekologicznego typu*
……………………………………………………………………………………………………………,
ja
niżej
podpisany/a
……………………………………….................................................................................................,
zamieszkały/a...............................................................................................................................
oświadczam, że piec węglowy podlegający wymianie w ramach dofinansowania działań polegających
na ochronie powietrza poprzez redukcję niskiej emisji zanieczyszczeń na terenie Gminy Szubin
pozostanie na ww. posesji do momentu przeprowadzenia przez przedstawicieli Gminy Szubin
wymaganej wizji lokalnej.
Szubin, dnia ...............................
..................................................
(podpis wnioskodawcy)
* - wybrać odpowiednie źródło ogrzewania:
1. podłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej,
2. ogrzewanie ekogroszkiem lub pelletem,
3. ogrzewanie gazowe,
4. ogrzewanie elektryczne,
5. ogrzewanie olejowe,
6. z wykorzystaniem pompy ciepła.