Pobierz

RAPORT M EDYCZ NY
POLSKIZ W IĄZ EK PIŁKINOŻNEJ
K LUB:
LEK ARZ :
D ATA:
K O NTAK T (e -m ail
, te l
., fax):
Raport nal
e ży w ype łnić e l
e k tronicznie l
ub w ydruk ow ać i w ype łnić ręcznie .
W ype łniony form ul
arz nal
e ży w ys łać do prze w dniczące go K om is ji Me dyczne j
PZ PN.
W s zys tk ie inform acje zaw arte w form ul
arzu s ą poufne .
Przyk ład jak nal
e ży w ype łnić form ul
arz
(de finicje i k ody na s tronie B)
Ja n K ow a l
sk i
pom ocn i k
k ontuzjow ana część ciała
udo
4
k o d
23
rodzaj k ontuzji
l
i ga / III k ol
e jk a
5
k o d
n a ci a gn i e ci e 11
pozycja
im ię i nazw is k o
k ontuzjow ana część ciała
k ontuzjow ana część ciała
k ontuzjow ana część ciała
data i czas
ab s e ncja (dni)
k o d
data i czas
przyczyna pow s tania
k o d
ab s e ncja (dni)
k o d
turnie j/tre ning
data i czas
przyczyna pow s tania
rodzaj k ontuzji
k o d
ab s e ncja (dni)
turnie j/tre ning
pozycja
im ię i nazw is k o
k o d
11
data i czas
przyczyna pow s tania
rodzaj k ontuzji
ab s e ncja (dni)
k o d
k o d
k o d
2
turnie j/tre ning
pozycja
k ontuzjow ana część ciała
k o d
przyczyna pow s tania
rodzaj k ontuzji
k o d
im ię i nazw is k o
pr ze ci a ze n i e
k o d
pozycja
im ię i nazw is k o
6
przyczyna pow s tania
3
data i czas
13/09 /2008
turnie j/tre ning
rodzaj k ontuzji
k o d
2
1 turnie j/tre ning
pozycja
im ię i nazw is k o
ab s e ncja (dni)
k o d
Brak k ontuzji w danym ok re s ie
s trona A
17:21
7
D e finicje i k ody
1.
Pozycja na jak ie j grałk ontuzjow any zaw odnik (napas tnik , b ram k arz, ob rońca)
2.
Rodzaj im pre zy podczas , k tóre j zaw odnik doznałk ontuzji (m e cz l
igow y/ V
k ol
e jk a, tre ning)
3.
D ata i godzina w k tóre j dos zło do k ontuzji
4.
K ontuzjow ana część ciała
GŁO W A I TUŁÓW
K O ŃCZ YNA GÓRNA
K O ŃCZ YNA D O LNA
1.
2.
3.
4.
5.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
6.
7.
8.
9.
TW ARZ (O CZ Y, USZ Y, NO S)
GŁO W A
PLECY/O D CINEK SZ YJNY
O D CINEK SZ YJNY K RĘGO SŁUPA
O D CINEK PIERSIO W Y K RĘGO SŁUPA /
GÓRNA CZ ĘŚĆ PLECÓW
MO STEK / ŻEBRA /
O D CINEK LĘD ŹW IO W Y K RĘGO SŁUPA /
D O LNA CZ ĘŚĆ PLECÓW
BRZ UCH
MIED NICA / K O ŚĆ K RZ YŻO W A /
PO ŚLAD EK
BARK / O BO JCZ YK
RAMIĘ
ŁO K IEĆ
PRZ ED RAMIĘ
NAD GARSTEK
RĘK A
PALEC
K CIUK
5.
Rodzaj k ontuzji (diagnoza)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19 .
W STRZ ĄS MÓZ GU
Z ŁAMANIE (URAZ O W E)
Z ŁAMANIE Z MĘCZ ENIO W E (PRZ ECIĄŻENIE)
INNE USZ K O D Z ENIA K O ŚCI
Z W ICH NIĘCIE / PO D W ICH NIĘCIE
USZ K O D Z ENIE ŚCIĘGNA
USZ K O D Z ENIE W IĄZ AD ŁA Z NIESTABILNO ŚCIĄ
USZ K O D Z ENIE W IĄZ AD ŁA BEZ NIESTABILNO ŚCI
SK RĘCENIE (USZ K O D Z ENIE STAW U LUB/I W IĄZ AD EŁ)
USZ K O D Z ENIE ŁĄK O TK I LUB CH RZ ĄSTK I
NACIĄGNIĘCIE / PRZ ERW ANIE MIĘŚNIA
STŁUCZ ENIE / K RW IAK / SINIAK
Z APALENIE ŚCIĘGNA / TEND INO PATIA
Z APALENIE K ALETK I
O PARZ ENIE / O TARCIE / URAZ SK ÓRY
URAZ STO MATO LO GICZ NY / Z ŁAMANIE Z ĘBA
USZ K O D Z ENIE NERW U / USZ K O D Z ENIE RD Z ENIA K RĘGO W EGO
SK URCZ E MIĘŚNI
INNE
6.
Przyczyna pow s tania k ontuzji
1.
2.
3.
4.
PRZ ECIĄŻENIE (D ŁUGO TRW AŁY URAZ )
PRZ ECIĄŻENIE (NAGŁY URAZ )
URAZ (BEZ K O NTAK TO W Y)
O D NO W IENIE K O NTUZ JI
21.
22.
23.
24.
11.
12.
13.
14.
BIO D RO
PACH W INA
UD O
K O LANO
PO D UD Z IE
ŚCIĘGNO ACH ILLESA
STAW SK O K O W Y
STO PA / PALEC
K O NTAK T Z INNYM Z AW O D NIK IEM
K O NTAK T Z RUCH LIW YM O BIEK TEM (PIŁK A)
K O NTAK T Z E STATYCZ NYM O BIEK TEM (SIATK A)
Z ŁAMANIE Z ASAD GRY (FAUL)
Z PO W O D U Z ŁYCH W ARUNK ÓW NAW IERZ CH NI
Z PO W O D U Z ŁYCH W ARUNK ÓW ATMO SFERYCZ NYCH
Z PO W O D U W AD LIW EGO SPRZ ĘTU
INNE
7.
Ab s e ncja zaw odnik a (il
ość dni, w k tórych zaw odnik nie b ędzie w s tanie
czynnie ucze s tniczyć podczas tre ningów )
s trona B