Ja, niżej podpisany(a), ...... J .. ff.CE.k ..... ~~./..t.f/..!.1!?.~/<J .............

Transkrypt

Ja, niżej podpisany(a), ...... J .. ff.CE.k ..... ~~./..t.f/..!.1!?.~/<J .............
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy
/' ~
.....
•
·. _...____
___
~~
2! OLJ2 -•\
40
~..ł21.~.1.Q..Qdnia ........ :...... /...... S. 1-._)
(miejscowość)
Uwaga:
l. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy
wpisać "nie dotyczv".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych
składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku
objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne
dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia
nieruchomości.
CZĘŚĆ A
niżej podpisany(a), ......J. ff.CE.k. . .~~./..t.f/..!.1!?.~/<J ........................................
urodzony(a) .......1.Q. . . O..ł. .. 1..7{i.~~~~-~~~~~o;~~-~~~D.rl.~Zl.Y.!.e ................ .
Ja,
.....ł..:U.!f.9.-.i..~.,...cd:.L.........1lr..!:1:1~
..,: ···tr
... .
f}
..:..:.~W. .. 'Ine~
'źixV'
..
.....................................................................................................................................................................
'
( miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisaffii ustaWy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U.
z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,
Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, pot: 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam
wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
r;
O
-środki pieniężne zgromadzone. w walucie polskiej: ...~......: .. 8.0..0...... 0.0................................
...... ............................................................................................................................................................. .
·························································································\········"fT·j.··················································
.••...••.••.••••••••••••••.••..•••••••...••.•...••••.•..•••..•.•.•••......• {.":'::J•• ?........ d.Q.......1·-~·~··························· .. ·······
- papiery wartościowe:
················································l··;;/}"······························································
•••••••••••••••••••••••••.••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••• 1.--:1.4.'-Z. •••• •••~•••'P:.~·:-..7
s"J··· · · · · ·. . . . . . . . . . . . . · · · · . . .
................................ :........ ~.:~.:·.~-na ICwotę: .:·.: ...................................................................................... _
~
2
.,
·)2
o I-'J-? <:: .
.5- o o ';{1 s
h·
t'(.
.:JQ rYJ'- 2, o wartosct:
,.
1.c-D
J..,s
·
l . D om o powterze
nt :_:.y···························~m
............
II.
__.f
f
-<._
;;>•.•••••••••••••,. •••• : •••••••••••••••••••••••••
'
i
l
tytuł prawny: .....................................i:-..?..4. ..-:\-:;}.. !."Y•• ~ ••!.L.................... :............................................ .
2
, .
. k .
.
h .
2 . M Iesz ante o powterze nt: ......................... m , o wartosct: ....... .,·.................................................. ..
tytuł
prawny: ..................................................................................................................................... .
~~
h'
3. Gospodarstwo rolne:
/
.
d
.
.~
('}
t'-o.dJ
6
ro dzaJ gospo arstwa ... f:)..'/·······?1.······........l,:,••••••• :::.l;. ............ ,
'')l
· ·..................
C p~~-"'.!'l.,
.LA
o wartosct
...... :.
-~ ~QO J)
/1 . - . ·.
./
J
.
h . .
ń4
erze nta.................................. .
1o
c·
.))\·
• .k:L ..~~i..~ ......... {ul. •...... :~ ..;?•••• :-:a.: .............................. .
~.
') { ) f .Jr>..(.
·t .,J?..i/'}J'V>
........
-~:J.•••••• .6.-.
. ...~v.; ..u ........
..--.~~l""~-'
. . r?.~..... z.rr.......... C,'/ cr7yf/ 1
tytuł prawny: ... :~.... CL .. ... o.,1:.~.. ... k) ......... t~ .. :.....~.~..r.-J.1..ł:?:.!-:t............... .
•
ro dzaJ. zabu dowy .....
Z tego tytułu
.D . ·!:Y.f·
;l.l.t2.
r •
osiągnąłem ęłam)
r;
w roku
4. Inne nieruchomośdi: \
·
hn"ta.. ..... . · . .....
~J.~ \.
powJerze
..'\-....
ubiegłym
przychód i dochód w
·-
.
J.
wysokości:
.4
::_........ \
..................... .
;7.
·L:e:s.::{Cvt_.i
re ). ..c ·)\...
_"
...1.<••• (-lf•• l:'::>.. ..2:........•<.
v..... . .~ .............
;). .............. .....
···-:r:'
f.·
r................................................................................................
.............................._••...•••••..••••• il...........
o
wartości: .......{9..Q...... .rf..1.~·-~·-·····························································································
··································r:······•·t·······················,·#·································.·················································;·
' J ...•.....
c!r.:t.....l ~.......................................................................... .
tytuł prawny: .......:v.:-t
'F(u...
III.
l. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby- należy podać liczbę i emitenta udziałów:
................................................................................./ ...~
.................................................................
l~'t:
?1 b·
/'~
l ...................................................
............................................................................................ •Y. .. ..
~~~~-~.:~~~~-~~i~-~-~i~-·~-~~-~.o:~i~~~:Z~!.;~:~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Z tego tytułu
osiągnąłem(ęłam)
udziały
w roku
spółkach
ubiegłym
dochód w
wysokości:
handlowych -należy podać
liczbę
........................................ .
i emitenta udziałów: .... ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .t···+. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
2. Posiadam
w innych
~-;~~~-~~:;;~~;~:;·::~~~;~;;:·:~:t:::t~:;:·:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
3
IV.
l. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby- należy podać liczbę i emitenta akcji:
·························································································f····-:F-····················································
......................................................:....... !Ja.~ .............d.~.la.,~.-~·······················-···················
................................................................................................................................................................
. t e stanowtąp
. ak"tet wtę
. kszy mz
.. 10 O/
.. w sp ółce: ............................................................ ..
a kCJe
;ro akCJI
·····························································................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................... .
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych -należy podać liczbę i emitenta akcji: ................ .
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;;,:;_::::z::~:;;::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
~-t·e·g·o·:·~-~,~~~~=~~=~-=-~~=~-~~t.~~~~~~:.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
V.
Nabyłem(am) /nabył mój małżonek, z wyłączęniem mienia przynależnego do jego majątku
odrębnego/ od Skarbu Państwa, innej państwower ójóby · · prawnej, jednostki samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osopy prawnej następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis ~i.enia i datę nabycia, od kogo : ............................... .
................. ······················································~····:: .....t··--j···························································
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~ :::::::::::~:.~~:~::;?.:::::::: : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
VI.
l. Prowadzę d~iałalnoś~ gospo~arcffl (należppodać fo111J1 ~rawnąl·rzed":,~~t działalnoścz) :
j
.
.................. J..~.J.f:L,. ~ ..c~.._.cl.~ ........!!:h.~.1 J-t-L?.c .......J:&·:Y).V..{.. ~::JC~
-osobiście . . . . ·-rJ,fl.u.c...fJZ-.:a~•-'··········1?.S:a.~.IOCt ~
.. ............................................ .
_:;.;;~;~-~-;~~;:;·~:~;·:·.·.:·.-.:·::.::·.:·.:·.·.-.·:.::·:.:·.·:.::·::.-.-:.m:;.~·-if!.::·::1.:ł3.:.·."fr.gs:.-s.3
...................................................................................d...'?...c.!J..~.~-- ·····;j-. ... ł. :':!......OQ.9.... J..J
Z tego
w roku
przychód i dochód w
...................... .
tytułu osiągnąłem(ęłam)
2. Zarządzam
ubiegłym
wysokości:
działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej
i przedmiot działalności): .............................................. .
działalności (należy podać formę prawną
LA
. ..•..•......•••.•••••..••.•••..•••••••..•.•••••••••••..•.. ·~:·~····_-··:··························································· .
- OSOb.,
lSCle
................................................m.r.................. ;:\. .t.c.~·······················································
-wspólnie zinnymi osobami ·········;;;_::;_·········jt+ut························································
··················································································~·-······)···················································
4
Z tego tytułu
osiągnąłem(ęłam)
w roku
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
ubiegłym
ubiegłym
dochód w
. .
········1Jc.-f-~--- --~·-···
l
........................................ .
dochód w wysokości: ........................................... ..
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej
z podaniem~t uzy~wan~z każdego ty_t:~: .
1\ .
wysokości:
działalności
zarobkowej lub
zaJęc,
..... .....b',..............................................................
.
~
0
.~ra........_... _·lh'-'····--·t·6s·i1·r··~-:.:.· ·······························································
,,
'
'
i'J
'{
7
........).~.""'"""~L.(..~_,_....._':(...2U..b....................... .t. .~ ..... ............................................................... .
IX.
Składniki
rruema ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów
TTI.!!.&hanicZIJYch należy p(Jfiać "f}jar, model i rok produkcji): ··~:
......................................................... .
.. ~.A:.G...t:_(j_R. .... ~.. d.. dO... 'J.k......... :.::······':":':-o-.......::f>=. --~ ~-··:···············································
..Jli.f..o.f.l~ ....-l.J:;-7. ~.;.z_g__~:->.................... r/..0......: ... s ................................................ .
-~~--~~-~(.'f. ....E.g__'1..1..-el. . <O.P..9..............::......:J.... ~---························ ························
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
oraz warunki na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości): ........................................................................................................................................... .
.................................................................................................................................................................
.............................................................................:t,.
!-!1:·:
.................................................................... .
... ........ ............................................. 1.~.-:e ...... C.:..d ...... ·-"~------- ............................................... .
.......................................................................................... .......... ........................................................
... .................................................................................................................................................................. .
;
5
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby
cej oświadczenie:
......................................................................... .
...........t..?..:d..e.D........C..!t.!..b.:?..ff.O.. ...............................
.....
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
......C!..:f..r!:~?. .....G:!rtu.?..lf..~?. ..........
..........(l..:.":?.~.~~ ..... b.(.(t.:$.?.1.~ ............
1.
2.
_,.
" ····················································································································································
4. ····················································································································································
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § l Kodeksu kamego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
~
{; 1/IA-,:.':}:L..;,.)/I.Jf:f_..Z..O..:f 3
( miejscowość, data )
..~a.t..?łv.{
pis)

Podobne dokumenty