WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Żłobka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
do Żłobka Miejskiego nr1
w Świebodzicach
prowadzonego przez Gminę Świebodzice
na rok szkolny 2016/17
Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 16.03.2016r., do godz. 15.00 w kancelarii
żłobka 58-160 Świebodzice, ul. Spokojna 3
Data złożenia wniosku:
Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w żłobku
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu/ nr mieszkania
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu/ nr mieszkania
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Stan zdrowia:
Stan psychofizyczny:
Przebyte choroby:
Alergie:
Stosowane diety:
Zachowania budzące niepokój:
1
POBYT DZIECKA W ŻŁOBKU
Od godziny ……………… do godziny…………….
Razem godzin……………………
DANE OSOBOWE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
MATKA (właściwe podkreślić)
rodzic, opiekun prawny, nie żyje, nieznany,
rodzic mieszka za granicą, nie udzieli informacji
OJCIEC (właściwe podkreślić)
rodzic, opiekun prawny, nie żyje, nieznany, rodzic
mieszka za granicą, nie udzieli informacji
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Miejsce zamieszkania
Miejsce zamieszkania
Miejsce pracy
Miejsce pracy
Numer telefonu
Numer telefonu
E-mail
E-mail
2
IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA……………………………………………
KRYTERIA PRZYJĘĆ
Kryteria postępowania rekrutacyjnego
( potwierdzone dokumentami)
Tak
Nie
Matka lub ojciec samotnie wychowujący dziecko 1
Obojga rodziców(prawnych opiekunów) pracujących lub uczący się 2
Dziecko będące pod pieczą rodziny zastępczej3
Dzieci z rodzin wielodzietnych /troje i więcej/, których rodzice
pracują4
Dokumenty potwierdzające kryteria postępowania rekrutacyjnego
1- dokumentem potwierdzającym jest prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający
rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu
dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem
2- zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu rodziców lub aktualny wydruk Centralnej
Ewidencji i Informacji o działalności Gospodarczej lub Krajowego Rejestru
Sądowego lub zaświadczenie szkoły lub uczelni potwierdzające naukę w trybie
dziennym,
3. - dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą
4. - dokument potwierdzający wielodzietność jest oświadczenie rodzica
Zobowiązuję się w okresie od 20.04. 2016r. - 26.04.2016r. do godz. 15.00 do pisemnego
potwierdzenia przez rodziców uczęszczania dziecka do żłobka w roku szkolnym 2016/17
W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy
przyjętych do żłobka.
Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………………………
/ podpis matki lub opiekunki prawnej/
……………………………………….
/podpis ojca lub opiekuna prawnego/
Specyfikacja załączników do wniosku:
Kolejny
numer
Rodzaj załącznika
załącznika
1.
Forma załącznika1
Uwagi
2.
3.
1
Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona
za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie
3
4.
5.
Do wniosku dołączono łącznie ......... załączników
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA
I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
we wniosku w celu przyjęcia dziecka do żłobka w roku szkolnym 2016/2017.
Administratorem danych jest dyrektor żłobka.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Dane podaję dobrowolnie.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego
dziecka na tablicy ogłoszeń w żłobku na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych.
Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.
………………………………………………
/podpis matki lub opiekunki prawnej/
………………………………………………….
/podpis ojca lub opiekuna prawnego/
*** niepotrzebne skreślić
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU
PESEL dziecka: …………………………………………….
Imię dziecka: …………………………………………….….
Nazwisko dziecka: ………………………………………….
Dyrektor Żłobka Miejskiego nr 1 w Świebodzicach potwierdza, że przyjął wniosek o
przyjęcie dziecka do żłobka i dokonał rejestracji wniosku.
Świebodzice…………………..
………………………………………
pieczątka i podpis dyrektora żłobka
4