KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRYWATNEGO ŻŁOBKA PLE

PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ
UWAGI: Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka. Wypełniona i podpisana karta stanowi umowę pomiędzy placówką a
rodzicem/opiekunem* dziecka w przypadku zakwalifikowania dziecka do pobytu w placówce.
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRYWATNEGO ŻŁOBKA PLE-PLE W RABCE- ZDROJU
Imię i nazwisko dziecka ..............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .................................................................. PESEL ..........................................
Adres zamieszkania
Adres stałego zameldowania
ul. .........................................................................
ul. ......................................................................
............................................................................
..........................................................................
…………………………………………………
………………………………………………..
I.
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW*:
MATKA/OPIEKUNKA*:
OJCIEC/OPIEKUN*:
Imię
..................................................
.............................................................
Nazwisko
..................................................
.............................................................
PESEL
..................................................
.............................................................
Zakład pracy
..................................................
.............................................................
..................................................
.............................................................
..................................................
.............................................................
..................................................
.............................................................
Godziny pracy
pieczęć zakładu pracy
pieczęć zakładu pracy
NUMERY TELEFONÓW KONTAKTOWYCH:
DOMOWY: .................................................
II.
Do pracy
..................................................
.............................................................
Komórkowy
..................................................
.............................................................
DANE POTWIERDZONE PRZEZ ZAKŁAD PRACY:
(w miesiącu zgłoszenia dziecka do żłobka)
Potwierdzenie pobierania wynagrodzenia matki/opiekunki*:
pieczątka i podpis osoby upoważnionej........................................................
Potwierdzenie pobierania wynagrodzenia ojca/opiekuna*: pieczątka i podpis osoby
upoważnionej................................................................
III.
DANE DOTYCZĄCE RODZINY:
RODZINA:
pełna/niepełna*
RODZEŃSTWO (podać imiona i rok urodzenia):
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
IV.
DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU:
(Stałe choroby, wady rozwojowe, posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności itp. lub ważne przyzwyczajenia o których
powinna wiedzieć opiekunka)
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
V.
POBYT DZIECKA W ŻŁOBKU
a) okres, w którym dziecko będzie uczęszczało do żłobka ..............................................................
b) w jakie dni tygodnia ...............................................................
c) ilość godzin dziennie ..................... w jakich godzinach od .................... do ........................................
d) rodzaju posiłków, z których dziecko będzie korzystało: (Prosimy o zakreślenie)
- śniadanie, - II śniadanie, - obiad, - podwieczorek,
e) rodzaju diety - jeśli taka jest stosowana. Szczegółowe określenie przeciwwskazań w zakresie
żywienia udokumentowane zaświadczeniem lekarskim dostarczonym przy podpisywaniu umowy.
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….
VI.
INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY:
Powyższe informacje są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka i
są udostępnione tylko opiekunom, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie, zgodnie z ustawą z
dnia 29 sierpnia 1997r. O ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r Nr 101, poz 926 z późn, zm. )
VII.
OŚWIADCZENIE RODZICÓW /OPIEKUNÓW* DZIECKA:
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Zobowiązuje się do terminowego uiszczania należnej ode mnie opłaty stałej oraz opłaty z tytułu kosztów
żywienia dziecka w żłobku.
VIII. DECYZJA O KWALIFIKACJI:
…....................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................
….......................................
( Miejscowość, data )
* - niepotrzebne skreślić
….........................................................
Podpis Kierownika Żłobka
Dyrektora Żłobka