Anna Wojnar - KONTROWERSJE W PEDIATRII

KONTROWERSJE W PEDIATRII
N
A. Wojnar
owoczesne metody leczenia alergii, profilaktyka zakażeń jak zaznaczyła prof. Bręborowicz, pojawienie się wielu wątpliodmatczynych, leczenie żywieniowe przewlekle chorych wości dotyczących ewentualnego związku pomiędzy wczesną
dzieci, ochrona przez zakażeniami pneumokokami, rehabilitacja ekspozycją na alergeny zwierząt a rozwojem alergii. Badania dometodą Bobath i Volty w schorzeniach neurologicznych, stymu- starczają sprzecznych danych. – W wielu badaniach spodziewana
lacja układu odpornościowego u dzieci oraz opieka nad chorymi mniejsza częstość problemów zdrowotnych w populacji nieeksdziećmi w hospicjum to główne tematy trzeciej już konferencji ponowanej na zwierzęta nie została potwierdzona. Odnotowano
naukowej z cyklu „Kontrowersje w pediatrii”, która odbywała zależność wyników od gatunku zwierzęcia – większa szkodliwość
się w Krakowie w dniach 5–6 lutego br. W obradach, które miały obecności psa, ochronny wpływ obecności psa lub kota i intensywmiejsce w Auditorium Maximum, wzięło udział ponad 650 le- ności ekspozycji – większa liczba zwierząt to mniej uczuleń. Być
karzy rodzinnych, pediatrów
może istotne znaczenie dla
i neonatologów z całej Polefektu ekspozycji na alergeny
ski. Organizatorem przedsięzwierząt ma predyspozycja
wzięcia była Klinika Chorób
genetyczna – mówiła profeDzieci Katedry Pediatrii
sor. Ponadto udowodniono,
CM UJ. – Spotykamy się po
że samo ograniczenie ekspoto, żeby rozmawiać o sprazycji chorego na pojedynczy
wach trudnych i niejednoalergen jest niewystarczające
znacznych, które wzbudzają
dla zapobiegania wystąpieu pediatrów wątpliwości i są
nia choroby, ponieważ inne
przedmiotem dyskusji. Nasza
alergeny mogą indukować
konferencja jest doskonałą
rozwój alergicznego zapaleokazją do wymiany pogląnia. – Nawet najbardziej skrudów, doświadczeń i najbarpulatne usunięcie alergenu
dziej aktualnych koncepcji
z bezpośredniego otoczenia
nie oznacza całkowitego brapediatrycznych. Nie jesteśmy
Konferencja „Kontrowersje w pediatrii” odbywała się
ku kontaktu, gdy eliminacja
w stanie poruszyć wszystkich
w auli Auditorium Maximum
dotyczy alergenów wewnątrzproblemów pediatrycznych,
dlatego wybraliśmy kilka kwestii kluczowych – mówił kierownik domowych, powszechnie występujących. Trzeba uwzględnić ich
obecność w pomieszczeniach pozadomowych nieobjętych kontrolą
Kliniki prof. Jacek J. Pietrzyk.
Tematem wiodącym podczas konferencji była profilaktyka i monitorowaniem, w których dziecko przebywa przez co najmniej
i leczenie alergii. Jak się okazuje, choroby alergiczne różnego kilka godzin dziennie. Całkowita eliminacja takich alergenów
rodzaju są powszechne we współczesnym społeczeństwie na jak alergeny roztoczy i zwierząt nie jest w ramach normalnego,
taką skalę, że możemy mówić nawet o epidemii, a zachoro- realnego życia możliwa. Profilaktyka wtórna obejmuje działania,
walność ciągle wzrasta. Jak wyjaśniła prof. Anna Bręborowicz które mają na celu ograniczenie rozwoju choroby u osób, u któz Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, podejmowane w ciągu rych występują objawy alergii, na przykład swoista alergenowa
ostatnich lat działania zapobiegające występowaniu alergii oka- immunoterapia w rozwoju astmy u chorych na alergiczny nieżyt
zały się nieskuteczne. Okazało się bowiem, że sama eliminacja nosa. W ramach praktyki trzeciorzędowej mieści się też usuwanie
powszechnie występujących alergenów za pomocą dostępnych alergenu. – Sugestia skuteczności takich działań powstała między
metod jest niewystarczająca ze względu na wieloczynnikowe innymi na podstawie oceny nasilenia objawów astmy u chorych
uwarunkowanie występowania schorzeń alergicznych. – Odmien- leczonych w sanatoriach wysokogórskich lub zamkniętych w ponym, zaproponowanym w ostatnich latach, kierunkiem profilaktyki mieszczeniach szpitalnych. Redukcja stężenia alergenu roztoczojest indukcja tolerancji alergenów w warunkach ekspozycji, a nie wego w takich warunkach u astmatyków uczulonych na ten alerradykalna ich eliminacja. Nadal jednak tradycyjny sposób pre- gen prowadziła do poprawy klinicznej i spirometrycznej. Jednak
wencji poprzez eliminację jest powszechnie zalecany – wyjaśniła czas pobytu w takich wolnych od alergenów środowiskach jest
profesor. Działania mające na celu zapobieganie występowania limitowany dążeniem do zapewnienia chorym życia w normalnych
alergii prowadzone są obecnie na trzech poziomach: profilaktyki domowych warunkach. Warto tu zaznaczyć, że niestety niektóre
pierwotnej, wtórnej i trzeciorzędowej, gdzie bierze się pod uwagę działania profilaktyczne, takie jak na przykład wprowadzenie
złożoność uwarunkowań występowania alergii – nie tylko kontakt pościeli syntetycznych zamiast pościeli z pierza, podejmowane
z alergenem, ale także inne genetyczno-środowiskowe czynniki. – w nadziei na uzyskanie poprawy klinicznej, dawały niestety efekt
Prewencja pierwotna odnosi się do działań podejmowanych odwrotny. – Okazało się, że eliminacja pierza jako źródła alergenu
przed wystąpieniem jakichkolwiek znamion uczulenia i choroby nie ma znaczenia, natomiast zaskakujące istotnie większe stężenia
w celu niedopuszczenia do ich pojawienia się – stwierdziła prof. alergenu roztoczy w pościelach syntetycznych było przyczyną
Bręborowicz. – Dotąd jednak tylko dwa zalecenia zostały zaak- nasilenia objawów – wyjaśniła profesor. – Najnowsze badania
ceptowane do powszechnego wdrożenia: eliminacja ekspozycji dotyczące złagodzenia przebiegu reakcji alergicznych wskazują
na dym tytoniowy i wyłączne karmienie piersią do czwartego lub natomiast na możliwość indukcji tolerancji alergenu w odpowiedzi
ewentualnie szóstego miesiąca życia. Ciekawym problemem jest, na ekspozycję. W leczeniu alergii trzeba więc brać pod uwagę
88
ALMA MATER nr 125
A. Wojnar
różne czynniki środowiskowe, uwarunkowania genetyczne i nie- czonymi oocytami kotów. W warunkach klimatu umiarkowanego
dobory immunologiczne. Dopiero takie kompleksowe podejście takie oocyty są zdolne do zakażenia przez 12 miesięcy. Poleca
może prowadzić do skutecznej terapii alergii.
się mycie rąk, pracę w ogrodzie w rękawiczkach, staranne mycie
Kolejnym omówionym podczas konferencji Kontrowersje warzyw i owoców przed spożyciem.
w pediatrii problemem była diagnostyka oraz leczenie zakażeń
Ryzyko zakażenia przezłożyskowego w przypadku toksoplazodmatczynych. Najczęściej wymienia się zakażenia wywołane mozy wzrasta wraz z zaawansowaniem ciąży i wynosi około
przez Toxoplasma gondii (TG), wirusa cytomegalii (CMV) oraz 15 procent w pierwszym, 44 procent w drugim oraz 71 procent
Parvowirisa B19 (PVB19). Profesor Leszek Szenborn z Akade- w trzecim trymestrze ciąży. Ciężkie uszkodzenia płodu prowadzą
mii Medycznej we Wrocławiu poinformował, że zakażenia takie do poronienia albo fetopatii.
występują stosunkowo często, są długotrwałe, trudne w leczeniu
W leczeniu zakażenia Toxoplasma gondii stosuje się spiroi mogą spowodować nieodwracalne następstwa prowadzące mycynę w pierwszych dwóch trymestrach ciąży, co zmniejsza
u dziecka do poważnego kalectwa: uszkodzenia wzroku, słuchu ryzyko transmisji przezłożyskowej zakażenia do płodu, ale nie
i rozwoju psychomotoryczma wpływu na pierwotnianego. Warto też wspomnieć,
ki, które już zakaziły płód.
że dzięki rozpowszechnieniu
– Jeśli zakażenie pierwotszczepień ochronnych różyczne zostanie zdiagnozowane
ka wrodzona praktycznie już
w 17. tygodniu ciąży lub późnie występuje w rozwiniętych
niej, należy rozważyć leczenie
ekonomicznie krajach świata.
pirymetaminą z sulfadiazyną
Natomiast wciąż pojawiają
przez cztery tygodnie. Jeśli
się przypadki kiły wrodzopotwierdzi się zakażenie płonej, najczęściej w wyniku
du, na podstawie badań płynu owodniowego bądź krwi
zaniedbań w wykonywaniu
płodowej, można rozważyć
badań przesiewowych u cięleczenie ciężarnej do końca
żarnych. – Coraz większą
ciąży, chociaż nie dowiedziorolę odgrywają w Polsce
zakażenia wywołane wirusem
no, że takie postępowanie
HIV, ale opieka nad matkami
zmniejsza stopień uszkozakażonymi i ich nowo narodzenia płodu – stwierdził
Obrady oficjalnie otworzył prorektor UJ prof. Wojciech Nowak
dzonymi dziećmi jest dobrze
profesor. U 70 do 90 procent
i kompleksowo zorganizowana – dodał profesor.
zakażonych niemowląt nie obserwuje się objawów klinicznych,
W przypadku zakażenia Toxoplasma gondii, jeśli do pierwot- natomiast mogą one się ujawnić w ciągu następnych miesięcy lub
nego zakażenia doszło na sześć miesięcy przed poczęciem, płód lat życia. U trzech do pięciu procent dzieci można stwierdzić zajest chroniony przed zakażeniem przezłożyskowym. Wykazanie palenie siatkówki w okresie okołoporodowym. – Klasyczna triada
obecności przeciwciał klasy IgG w okresie poprzedzającym objawów w postaci wodogłowia, zwapnień śródczaszkowych
zajście w ciążę praktycznie wyklucza ryzyko zakażenia płodu oraz zapalenia siatkówki występuje u mniej niż pięciu procent
Toxoplasma gondii. – Wyjątek stanowią kobiety ciężarne w stanie zakażonych – dodał prof. Szenborn. Podkreślił też wyraźnie, że
znacznie obniżonej odporności komórkowej, na przykład zakażone upowszechnianie stosowania metod diagnostycznych rozpoznawirusem HIV, co stwarza udowodnione ryzyko zakażenia płodu. wania zakażeń u ciężarnych i noworodków wymaga znajomości
W takich przypadkach wskazane jest monitorowanie badań serolo- już przez lekarzy pierwszego kontaktu zasad diagnostyki, wskazań
gicznych w czasie każdej ciąży – wyjaśnił profesor. – Przeciwciała do leczenia. Niezmiernie ważna jest także edukacja rodziców.
IgG pojawiają się po jednym do dwóch tygodni od zakażenia.
O trudnościach w żywieniu chorych dzieci, które często nie
Szczytowe ich stężenia obserwuje się w jednym do dwóch miesięcy mogą być karmione w sposób naturalny, mówił prof. Janusz
po zakażeniu i utrzymują się przez całe życie.
Książyk z Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. – Leczenie
Źródłem zakażenia Toxoplasma gondii, jak wyjaśnił prof. żywieniowe polega na podaży energii, białka, elektrolitów, pierSzenborn, mogą być koty, najczęściej młode osobniki, ale nie wiastków śladowych i witamin w płynach dożylnych lub w dietach
dłużej niż przez dwa tygodnie od momentu zainfekowania przemysłowych chorym, którzy nie mogą być żywieni w sposób napierwotniakiem. W celu zmniejszenia ryzyka zakażenia kota turalny ze względu na charakter choroby podstawowej lub jej popoleca się żywienie komercyjnymi karmami oraz utrzymywanie wikłania. Podaż pokarmu lub substratów energetycznych odbywa
w czystości kuwet, co praktycznie likwiduje możliwość zakaże- się wtedy przy użyciu diet innych niż naturalne – wyjaśnił profesor.
nia. Ryzyko zakażenia się Toxoplasma gondii istnieje również W leczeniu żywieniowym drogą przewodu pokarmowego stosuje
przy spożywaniu surowego lub niedostatecznie ugotowanego się następujące metody: przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub
mięsa zakażonych zwierząt. – Najczęściej cysty można znaleźć nosowo-jelitowy, gastrostomię lub jejunostomię, czyli żywienie
w mięsie świń hodowanych na wiejskich podwórkach, kóz, owiec, długotrwałe. Dużym problemem jest żywienie chorych dzieci
bydła i dziczyzny. Mięso wołowe skrajnie rzadko zawiera cysty – w przewlekłymi schorzeniami neurologicznymi. – Cele leczenia
tatar z wołowiny jest niegroźny – informował prof. Szenborn. – żywieniowego chorych neurologicznych to poprawa jakości życia
Poleca się zmianę nawyków żywieniowych, zachowanie środków oraz poprawa siły mięśniowej, szczególnie mięśni oddechowych.
ostrożności, mycie rąk po przygotowywaniu pokarmów z surowego Żywienie prowadzone jest wtedy razem z rehabilitacją ruchową,
mięsa. Niebezpieczny jest też kontakt z glebą i wodami zanieczysz- aby uniknąć przyrostu masy tłuszczowej – wyjaśnił prof. Książyk.
ALMA MATER nr 125
89
A. Wojnar
Ważnym problemem jest także pojęcie „niedożywienia szpitalne- zmarło. To jest konieczność, bo nie ma innego wyboru, ratowanie
go” u dzieci przewlekle hospitalizowanych. – Jest to wynikiem za- życia dziecka jest najważniejsze. Korzyści przeważają wtedy nad
niedbania wczesnego wdrożenia leczenia żywieniowego, częstych ryzykiem – wyjaśnił prof. Szenborn. W przypadku zastosowania
procedur diagnostycznych wymagających pozostania na czczo lub takiego leku wymagana jest zgoda rodziców lub opiekunów
długotrwałego stanu katabolizmu, wynikającego z ciężkiego stanu dziecka. Natomiast po ukończeniu przez pacjenta 16 lat musi
ogólnego chorego – stwieristnieć zgoda i opiekunów,
dził profesor. – Konieczność
i dziecka. – Przyjmujemy
pozostania na czczo po
więc zasadę, że informujezabiegu operacyjnym dłużej
my rodziców o możliwym
niż trzy dni jest wskazaniem
leczeniu, aby zastosowado rozpoczęcia leczenia
nie niezarejestrowanego
żywieniowego u wszystkich
leku było naszą wspólną
chorych, niezależnie od ich
decyzją, co oczywiście nie
stanu odżywienia.
zwalnia nas, lekarzy z odPodczas konferencji
powiedzialności za ewentuporuszono także kontroalne skutki uboczne takiego
wersyjny temat stosowania
leczenia – dodała prof. Bręw leczeniu dzieci leków
borowicz. Prelegenci byli
poza wskazaniami rejetakże zgodni co do tego,
stracyjnymi. Okazuje się,
że producenci leku, przed
że jest to częsta praktyka,
wprowadzeniem go na
a lekarze nie wiedzą nawet,
rynek, powinni mieć oboże przepisują lek, który nie Od prawej: prof. Jacek J. Pietrzyk, prof. Janusz Książyk, prof. Leszek Szenborn, wiązek wykonania badań
prof. Anna Bręborowicz
przeszedł wystarczających
klinicznych dotyczących
testów w danej grupie wiekowej – najczęściej jest to okres nie- każdej grupy wiekowej, aby na ulotce znalazła się informacja
mowlęctwa do trzech lat życia dziecka. Jak się okazuje, na stu o dopuszczeniu stosowania danego leku u najmłodszych i o
ankietowanych lekarzy większość nie wiedziała o odpowiedzial- możliwości wystąpienia ewentualnych powikłań.
ności prawnej, jaka spoczywa na lekarzu za niewłaściwe podanie
Zainteresowanych wszystkimi tematami podejmowanymi
leku i skutki uboczne, jeśli wystąpią. Zazwyczaj są to antybiotyki podczas konferencji Kontrowersje w pediatrii zapraszamy do
i leki przeciwkaszlowe. – W terapii noworodków większość pre- lektury „Przeglądu Lekarskiego” 2010/67/1.
paratów – na przykład antybiotyków – jest niezarejestrowana dla
Anna Wojnar
tego okresu życia, a jednak są stosowane, bo inaczej dziecko by
FAKTY Z ŻYCIA
fotografia brytyjska 1974–1997
W ramach tegorocznej edycji Miesiąca Fotografii w Krakowie w Gmachu Głównym Muzeum Narodowego 11 lipca br. otwarta zostanie ekspozycja, będąca
panoramą brytyjskiej fotografii z lat 1974–1997. Wystawa, której kuratorką jest
Katy Barron, ma przede wszystkim w jak najszerszym stopniu zaprezentować
polskiej publiczności rozwijającą się na przestrzeni trzech dekad fotografię
brytyjską. Stąd obfitość nazwisk,
różnorodność postaw artystycznych, wielorakie perspektywy
widzenia samego medium. Wybrani przez Katy Barron fotografowie, których zdjęcia zostaną
zaprezentowane na wystawie, to Chris Killip, Royal Wedding Celebration,
UK, 1981, © Chris Killip
postacie kluczowe dla rozwoju
fotografii w Wielkiej Brytanii, doskonale rozpoznawalne także poza jej
granicami. Większość z nich zrzeszona jest w prestiżowych agencjach
fotograficznych. Kuratorka podzieli ekspozycję na kilka niezależnych,
Chris Steele-Perkins, West Belfast. Outside Divis
stworzonych
w oparciu o klucz tematyczny części.
Flats, 1978 © Chris Steele-Perkins
90
ALMA MATER nr 125