NIFTY -Nieinwazyjny Test Prenatalny Do Wykrywania Trisomii Płodu

NIFTY -Nieinwazyjny Test Prenatalny Do Wykrywania Trisomii Płodu

NIFTY -Nieinwazyjny Test Prenatalny Do Wykrywania Trisomii Płodu
Zgoda na ubezpieczenie
Jestśmy wdzięczny za wybranie testu NIFTY oferowanego przez firmę BGI. Aby
zapewnić większy komfort naszym pacjentkom firma BGI postanowiła zaoferować
ubezpiezenie testu NIFTY jak również wziąć na siebie formalnoiści związane z
wykupieniem polisy i pokrycie kosztów ubezpieczenia w firmie ubezpieczeniowej
"Health Insurance Company PICC Ltd."
Ubezpiecznie obejmuje:
1. W przypadku wydania wyniku fałszywie negatywnego czyli w sytuacji, kiedy
test NIFTY nie wykryje Trisomii płodu a dziecko urodzi się z zespołem wad
wrodzonych
takich jak zespół Downa, zespół Edwadsa czy zespół Pataua firma BGI wypłaci
odszkodowanie pacjentce w wysokości 32 000 $.
2. W przypadku wyniku stwierdzającego wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia
trisomi płodu, firma BGI zaleca wykonanie badań inwazyjnych w celu
potwierdzenia wyniku.
W tym przypadku firma BGI zwróci część kosztów wykonania zabiegu inwazyjnego
do kwoty 400 $ po okazaniu rachunku przez pacjentkę za wykonane badanie.
Oświadczenie:
Otrzymałam i zapoznałam się z formularzem zgody na ubezpieczenie testu NIFTY
"Nieinwazyjny Test Prenatalny Do Wykrywania Trisomii Płodu"
Wiem i zgadzam się na to żeby firma BGI Limited jako strona ubezpieczająca
dokonała wykupienia polisy ubezpieczeniowej dla testu NIFTY w firmie "Health
Insurance Company PICC Ltd." zwanej dalej ubezpieczycielem i dokonała
płatności za ubezpiecznie, na podstawie rzetelnych informacji osobistych,
dostarczonych przeze mnie.
Imię i nazwisko
Numer i seria dowodu
Czytelny podpis
Data