Data śmierci godzina minut Data wydania zwłok

Załącznik nr 2 do Umowy nr .................................
Zamojski Szpital Niepubliczny Spółka z o.o. ul. Peowiaków 1, 22-400 Zamość
Karta skierowania zwłok do chłodni
Załącznik do procedury
„Postępowanie ze zwłokami osób zmarłych w oddziałach szpitalnych”
Część A
Imię i nazwisko osoby zmarłej............................................................................................................
PESEL
lub...................................................................................
Data śmierci
  
Dzień
miesiąc
minut
nazwa ,seria i nr dokumentu tożsamości
godzina
rok
godzina................. skierowania zwłok osoby zmarłej do chłodni
Czytelny podpis pielęgniarki
wypełniającej kartę............................................................................................................................
  
pieczątka i podpis
Data przyjęcia zwłok do chłodni :
Dzień
Godzina przyjęcia zwłok do chłodni :
 
miesiąc
godzina
rok
minuta
Czytelny podpis osoby
przyjmującej zwłoki do chłodni .....................................................................................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Część B ( wypełnia pracownik chłodni)
Protokół odbioru zwłok z chłodni
Data wydania zwłok
   ,  
Dzień
miesiąc
rok
godzina
minuta
Czytelny podpis osoby wydającej zwłoki .......................................................................................
Czytelny podpis osoby upoważnionej
do odbioru zwłok ..............................................................................................................................
Strona 1 z 1