aktualności / news

E
P
ENDOKRYNOLOGIA POLSKA
POLISH JOURNAL OF E NDOCRINOLOGY
AKTUALNOŚCI
ENDOCRINOLOGY NEWS
Aktualności / Endocrinology News
Makroprolaktyna jako przyczyna błędów diagnostycznych.
!
Gross Variability in Detection of Prolactin in Sera Containing BB-Prolactin (Macroprolactin)
by Commercial Immunoassays
T. Smith, A. Suliman, M. Fahie-Wilson, T. Mc.Kenna.
AKTUALNOŚCI
J Clin Endocrinol Metab 2003; 87: 5410-5415.
W 15-26% przypadków hiperprolaktynemii wielkocząsteczkowa prolaktyna, zwana makroprolaktyną, jest
formą dominującą. In vivo cechuje się ona zmniejszoną
bioaktywnością przy zachowanej immunoreaktywności.
Pomiary tej immunoreaktywności, wykonywane przy
użyciu różnych dostępnych metod i odczynników, mogą
jednak różnić się od siebie nawet w dość znaczącym
stopniu. Przykładowo, różnice z badania jednej takiej
surowicy, wykryte w ramach brytyjskiego programu
kontroli jakości międzylaboratoryjnej (UK NEQAS),
wykazały rozbieżność w stężeniu PRL sięgającą od 476
mU/L do 3212 mU/L.
Autorzy niniejszej pracy wśród 300 przebadanych
przypadków hiperprolaktynemii, u 71 wykazali obecność
makroprolaktyny jako formy dominującej, tj. stanowiącej
ponad 60% całkowitej ilości krążącej PRL. Spośród tych
przypadków wybrali oni 10 surowic, które po podzieleniu
na porcje rozesłano do 9 laboratoriów, celem oznaczenia
stężenia PRL z wykorzystaniem różnych, nowoczesnych
systemów pomiarowych.
Tak jak oczekiwano, różnice w pomiarach stężenia
PRL w tych przypadkach były bardzo duże i wahały
się od 2,3 do 7,8-krotności. Najwyższe stężenia
zarejestrowano w systemie Elecsys-Roche, następnie
kolejno: w systemie Delfia-Wallac, Immuno 1-Bayer,
AxSym-Abbott, Architect-Abbott, Immulite 2000-DPC,
ACS180-Bayer, Centaur-Bayer, Access-Beckman.
Ryc.1 Wyniki stężenia PRL u 10 pacjentów z makroprolaktynemią uzyskane z 9 różnych immunoanalizatorów. Dla celów
porównawczych w dolnej części ryciny zaznaczono „x”
wyniki z pomiaru PRL w tych samych próbkach surowic po
oddzieleniu makroprolaktyny przy użyciu metody filtracji
żelowej.
Komentarz
Problem
makroprolaktynemii
był
dotychczas
niedoceniany i rzadko rozpoznawany. Nie ma też
wzmianki o makroprolaktynemii w ostatnich wydaniach
podręczników endokrynologii, chociaż informacje
o tej odmianie hiperprolaktynemii ukazywały się
w piśmiennictwie od około 10 lat. Zagadnienie to
wydaje się jednak dosyć ważne, ponieważ przypadki
makroprolaktynemii wcale nie są rzadkie.
W przypadkach makroprolaktynemii, w których
stężenie PRL jest istotnie podwyższone (np. >100 µg/l),
ponawiane są badania obrazowe w poszukiwaniu
obecności gruczolaka przysadki. Wprawdzie opisano
przypadki współistnienia makroprolaktynemii i gruczolaka prolaktynoma, jednak kilkakrotnie częściej
makroprolaktynemia zdarza się w hiperprolaktynemii
idiopatycznej i w tych przypadkach mierzone stężenia
PRL mieszczą się zwykle w zakresie pomiędzy 30 a 150
µg/l.
Z
podanych
wyżej
powodów,
możliwość
potwierdzenia, iż w danym przypadku, zwłaszcza
w
subklinicznej
hiperprolaktynemii,
dominującą
formą PRL jest makroprolaktyna (BB-PRL), jest ważną
informacją, ponieważ tłumaczy skąpość lub brak
objawów i będzie mieć wpływ na dalsze postępowanie.
Nie bez znaczenia jest też wiedza o tym, w których
systemach analitycznych możemy względnie łatwo
wykryć taką postać hiperprolaktynemii, a które słabo
wychwytują tę wielkocząsteczkową formę PRL, oraz
w których systemach przesiewowa metoda precypitacji
makroprolaktyny z użyciem glikolu polietylenowego
(PEG-u) nie będzie mogła mieć zastosowania z powodu
interferencji PEG-u w reakcji immunologicznej.
Prof. dr hab. Wojciech Jeske
Klinika Endokrynologii CMKP
574
Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2003; 4 (54)
Mikroalbunuria jako odwracalny czynnik ryzyka nefropatii
cukrzycowej
!
Regression of Microalbuminuria in Type 1 Diabetes
B.A. Perkins, L.H. Ficociello, K.H. Silva, D.M. Finkelstein, J.H. Warram, A.S. Krolewski
Dotychczas uważano, że mikroalbuminuria jest
zwiastunem nieodwracalnego procesu prowadzącego
do jawnego białkomoczu i postępującej nefropatii. W
badaniu, prowadzonym łącznie przez 8 lat, wzięło
udział 386 pacjentów z cukrzycą typu 1 i przetrwałą
mikroalbuminurią, stwierdzoną w ciągu dwóch
początkowych lat badania (wydalanie albumin z
moczem 30-299 µg/min). W ciągu następnych 6 lat
obserwacji u 58% pacjentów mikroalbuminuria uległa
znamiennej regresji. Niezależnymi czynnikami regresji
były: krótki czas trwania mikroalbuminurii, dobre
stężenia hemoglobiny glikowanej, niskie ciśnienie
skurczowe oraz niskie stężenia cholesterolu całkowitego
i triglicerydów. Do regresji nie prowadziło natomiast
stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny.
Częste ustępowanie mikroalbuminurii w cukrzycy typu 1
wskazuje, że podwyższone wydalanie z moczem albumin
niekoniecznie prowadzi do postępującej nefropatii.
Komentarz
W latach osiemdziesiątych, opublikowano wyniki
badań [1, 2, 3] dotyczące mikroalbuminurii, jako
czynnika przepowiadającego klinicznie jawną nefropatię
cukrzycową u chorych na cukrzycę typu 1. Stały się
one kanonem teorii postępującej nefropatii cukrzycowej
– od mikroalbuminurii, poprzez jawny białkomocz do
postępującej niewydolności nerek. Jednak badania te były
oparte na małej liczbie chorych. Od czasu wprowadzenia
badań przesiewowych w kierunku mikroalbuminurii
pokazały się także inne prace, które negowały
nieuchronność przechodzenia mikroalbuminurii w jawny
białkomocz [4, 5]. Przedstawiona praca udowodniła, że u
chorych na cukrzycę typu 1 często dochodzi do regresji
mikroalbuminurii, a czynnikami które temu sprzyjają,
są nie tylko dobre wyrównanie cukrzycy (HbA1C < 8%),
ale również niskie ciśnienie skurczowe (poniżej 115
mm Hg) oraz niskie stężenia cholesterolu całkowitego
i trijglicerydów (odpowiednio poniżej 198
mg/dl i 145 mg/dl). Prawdopodobieństwo
Tabela 1. Stan czynnościowy nerek w kolejnych okresach dwuletnich
wystąpienia
regresji
mikroalbuminurii
Stan*
Okres
1-szy okres 2-gi okres
3-ci okres
u pacjentów z dobrymi stężeniami
początkowy** obserwacji obserwacji obserwacji
wszystkich modyfikowalnych czynników
było trzy razy większe, niż u tych, którzy
Liczba badanych (%)
te stężenia mieli niewłaściwe. Wpływ
Białkomocz
24 (7)
37 (13)
33 (15)
niskiego ciśnienia skurczowego na regresję
Mikroalbuminuria
386 (100)
191 (54)
141 (49)
99 (45)
mikroalbuminurii nie zależał od stosowania
lub nie inhibitorów konwertazy, które
Prawidłowe
136 (39)
110 (38)
88 (40)
wydalanie albumin
w
krótkich
badaniach
klinicznych
spowalniały
postęp
mikroalbuminurii.
Łącznie
386 (100)
351 (100)
288 (100)
220 (100)
Wyniki badania potwierdziły korzystny
***
***
***
wpływ właściwego leczenia na przebieg
* Dolne limity dla mikroalbuminurii i białkomoczu wynosiły odpowiednio 30
groźnego powikłania cukrzycy, jakim jest
i 300 µg/min.
nefropatia cukrzycowa. Dodatkowo wyniki
** Początkowy okres oceny obecności mikroalbuminurii wynosił 2 lata.
tego badania zmieniają dotychczasowy
Mikroalbuminuria była obecna początkowo u 287 pacjentów i pojawiła się
podczas obserwacji kolejnych z 99 chorych – początkowy okres oceny miał
sposób patrzenia na mikroalbuminurię
miejsce po 2 latach u 62, a po 4 latach u 37 pacjentów z tej grupy.
jako na objaw nefropatii cukrzycowej
*** Łączna liczba obserwacji wynosiła 91%, 83% i 77% odpowiednio w 1, 2 i 3
nieuchronnie prowadzący do postępującej
okresie obserwacji
niewydolności nerek, ale na odwracalny pod
wpływem leczenia czynnik ryzyka.
Ryc. 1. Wydalanie albumin z moczem w czasie u chorych z regresją
mikroalbuminurii.
Na IX Zjeździe Polskiego Towarzystwa
Diabetologicznego
pasjonujący
wykład
o tej tematyce przedstawił prof. Andrzej
Korolewski z USA (Joslin Diabetes Center),
jeden ze współautorów tego artykułu. Jego
pracownia prowadzi dalsze badania nad
nefropatią cukrzycową. Ich wyniki wskazują
na genetyczne uwarunkowanie postępującej
niewydolności nerek w cukrzycy oraz
na obecność innych niż albuminy białek
w
moczu,
sprzyjających
postępowi
choroby. Czekamy z niecierpliwością na
opublikowanie wyników tych badań.
575
AKTUALNOŚCI
The New England Journal of Medicine, June 5, 2003, vol 348. No 23: 2285-2292
Aktualności / Endocrinology News
Wybrane piśmiennictwo
1. Viberti GC, Hill RD, Jarret RJ, et al. Microalbuminuria as
a predictor of clinical nephropathy in insulin-dependent
diabetes mellitus. Lancet 1082; 1: 1430-1432.
2. Parving HH, Oxenboll B, Svendsen PA, et al. Early detection
of patients at risk of developing diabetic nephropathy:
a longitudinal study of urinary albumin secretion. Acta
Endocrinol (Copenh) 1982; 100: 550-555.
3. Mogensen CE, Christensen CK. Predicting diabetic
nephropathy in insulin-dependent patients. N Engl J Med
1984; 31: 89-93.
4. Warram JH, Scott LJ, Hanna LS, et al. Progression of
microalbuminuria to proteinuria in type 1 diabetes: nonlinear
relationship with hyperglicemia. Diabetes 2000; 49: 94-100.
5. Caramori ML, Fioretto P, Mauer M. The need for early
predictors of diabetic nephropathy risk: is albumin excretion
rate sufficient? Diabetes 2000; 49: 1399-1408
Małgorzata Godziejewska-Zawada
Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa
Intensywne leczenie cukrzycy typu 1 prowadzi do cofania się
miażdżycy tętnic szyjnych
!
Intensive Diabetes Therapy and Carotid Intima-Media Thickness in Type 1 Diabetes Mellitus
The Diabetes Control and Complication Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research
Group
AKTUALNOŚCI
The New England Journal of Medicine, June 5, 2003, vol. 348. No 23: 2294-2303
Uważa się, że grubość błony środkowej tętnic szyjnych
jest czułym wskaźnikiem miażdżycy. W pracy oceniano
grubość błony środkowej tętnic szyjnych u pacjentów
z cukrzycą typu 1 biorących udział w badaniu Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT). W sześć lat
po zakończeniu badania pogrubienie błony środkowej
tętnic szyjnych było znamiennie mniejsze u chorych
otrzymujących intensywne leczenie w porównaniu
z leczonymi konwencjonalnie, choć w obu grupach
z cukrzycą było ono znamiennie większe niż w grupie
kontrolnej. Zwiększenie grubości błony środkowej
tętnic szyjnych, poza średnimi stężeniami hemoglobiny
glikowanej w średnim czasie badania DCCT, korelowało
z wiekiem, ciśnieniem tętniczym na początku badania,
paleniem, ilorazem LDL/HDL cholesterolu oraz stopniem
wydalania albumin z moczem. Wyniki badania sugerują,
że intensywne leczenie cukrzycy, wywierając wpływ na
ścianę tętnic, zmniejsza prawdopodobieństwo powikłań
naczyniowych.
Komentarz
Cukrzycy towarzyszy istotny wzrost ryzyka chorób
układu krążenia. Większość badań epidemiologicznych
i klinicznych dotychczas skupiała się na cukrzycy typu
2, w której choroby układu sercowo-naczyniowego
odpowiadają za 70% wszystkich zgonów. Dużo mniej
wiadomo na temat chorób układu krążenia w odniesieniu
do cukrzycy typu 1, choć i w tym typie choroby są one
przyczyną ciężkich schorzeń i zgonów. We wcześniejszych
badaniach udowodniono, że grubość błony środkowej
tętnic szyjnych jest czułym wskaźnikiem, który koreluje
z częstością występowania choroby wieńcowej i
udaru mózgu u chorych na cukrzycę typu 1. Dlatego
w przedstawionym badaniu oceniano ten wskaźnik, jako
wczesny objaw miażdżycy tętnic.
Jak dotychczas uważano, że głównym czynnikiem
ryzyka chorób układu krążenia w cukrzycy typu 1 jest
rozwój nefropatii. Ponadto, za czynnik ryzyka tych
chorób uważano hiperglikemię. Jednak żadne badanie
dotyczące cukrzycy typu 1 nie trwało wystarczająco
długo, aby można było wykazać jakikolwiek wpływ
leczenia na zapobieganie chorobom układu krążenia,
576
ponieważ chorzy byli w stosunkowo młodym wieku.
Dopiero wyniki przedstawionego badania, które było
częścią wieloośrodkowego programu Epidemiology
of Diabetes Interventions and Complications Study
(EDIC) udowadniają, że leczenie ukierunkowane na
utrzymywanie prawie prawidłowych stężeń glukozy
może zapobiegać miażdżycy. Było to możliwe dzięki
prowadzonemu wcześniej badaniu Diabetes Control
and Complication Trial (DCCT), które trwało około 9 lat
(średni czas obserwacji chorych wyniósł 6,5 roku) i objęło
dużą grupę chorych na cukrzycę typu 1 (1440 osób)
leczonych intensywnie lub konwencjonalnie. W badaniu
EDIC poddano długofalowej obserwacji 1229 chorych,
którzy ukończyli DCCT i mieli wykonywane badania
ultrasonograficzne wewnętrznych i zewnętrznych tętnic
szyjnych w latach 1994-1996 i 1998-2000. Badacze ocenili
grubość błony środkowej u 611 chorych leczonych w
sposób konwencjonalny i 618 leczonych intensywnie
oraz u 222 zdrowych ochotników porównywalnej płci
i wieku.
Wykazano możliwości zapobiegania miażdżycy przez
utrzymywanie prawie normoglikemii. Pogrubienie błony
środkowej tętnic szyjnych zależało bowiem od średniego
stężenia hemoglobiny glikowanej w czasie badania
DCCT. Poza tym wyniki badania potwierdziły wpływ na
rozwój miażdżycy także wieku, skurczowego ciśnienia
tętniczego krwi, palenia tytoniu, ilorazu LDL/HDL
cholesterolu oraz wydalania albumin z moczem. Niestety
badanie udowodniło również, że sama cukrzyca typu
1 jest czynnikiem ryzyka miażdżycy. Wszyscy chorzy,
zarówno leczeni intensywnie, jak i konwencjonalnie mieli
znamiennie większe pogrubienie błony środkowej tętnic
szyjnych niż osoby bez cukrzycy.
Wyniki badania EDIC po raz kolejny potwierdzają
wartość intensywnego leczenia cukrzycy i utwierdzają
w przekonaniu lekarzy i pacjentów z cukrzycą, że
postępowanie zmierzające do utrzymywania prawie
normoglikemii, wymagające często dużego wysiłku, jest
ze wszech miar słuszne.
Dr Małgorzata Godziejewska-Zawada
Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa