Kwestionariusz zgłoszeniowy uczestnika

Transkrypt

Biuro projektu „ Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny” WND-POKL.08.01.01-20-159/13
Lider: Szkolenie Kandydatów na Kierowców i Usługi Transportowe Jan Sitnik ul. Hoża 4 16-300 Augustów tel/fax 87 644 58 22
Partner: Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Suwałkach ul. Waryńskiego 24 16-400 Suwałki tel. 87 563 16 60 wew. 21
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU - część II
„Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny”
Program Operacyjny:
Instytucja wdrążająca:
Priorytet:
Działanie:
Poddziałanie:
Kapitał Ludzki
Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku
VIII. Regionalne kadry gospodarki
8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
8.1.1 Wsparcie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw
Prosimy o wypełnienie wszystkich pól formularza czytelnie, drukowanymi literami.
DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI
Data i miejsce wpływu…………………………………………
Imię
Nazwisko
Płeć
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Wiek
Pesel
BRAK
(Brak formalnego wykształcenia)
GIMNAZJALNE
Wykształcenie
(kształcenie ukończone na poziomie szkoły
gimnazjalnej)
POMATURALNE/POLICEALNE
(kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż
na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie
nie jest wykształceniem wyższym)
PODSTAWOWE
(kształcenie ukończone na poziomie szkoły
podstawowej)
PONADGIMNAZJALNE
(kształcenie ukończone na poziomie zasadniczej
szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego i
średniej szkoły zawodowej)
WYŻSZE
(pełne i ukończone wykształcenie na poziomie
wyższym)
DANE KONTAKTOWE Adres zamieszkania ( w rozumieniu Kodeksu Cywilnego)*
*Rozdział II art. 25. Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Ulica
Numer domu
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
augustowski suwalski miasta Suwałki grajewski sokólski sejneński
Powiat
Województwo
wiejski
miejski
Obszar
(obszar położony w granicach administracyjnych
miasta)
(obszar położony poza granicami administracyjnymi
miast – obszar gmin wiejskich oraz część wiejska
leżąca poza miastem gminy miejsko-wiejskiej)
Tel. stacjonarny
Tel. komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
DANE DODATKOWE
Posiadane
uprawnienia
prawo jazdy kat. B
prawo jazdy kat. B + E
prawo jazdy kat. C, C1
prawo jazdy kat. C + E
prawo jazdy kat. D lub D1
Kurs kwalifikacyjny na przewóz osób w
transporcie zbiorowym
Kurs kwalifikacyjny na przewóz rzeczy w
transporcie zbiorowym
DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Ja, niżej podpisany/a ………………………………………….………………………………………………………………....
(imię/imiona i nazwisko)
deklaruję udział w projekcie realizowanym pod nazwą „Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny” realizowanym przez
partnerstwo: firmę Szkolenie Kandydatów na Kierowców i Usługi Transportowe Jan Sitnik z siedzibą w Augustowie (Lidera
projektu) oraz Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Suwałkach (Partnera projektu) w ramach Priorytetu VIII
Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałania 8.1.1
Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w
okresie od 1 kwietnia 2014 r. do 31 maja 2015 r.
…………………………………………………………
miejscowość i data
……………………………………………………………………………..
czytelny podpis uczestnika projektu
Chcę uczestniczyć w w/w wymienionym kursie/kursach zawodowym/ych w ramach projektu w celu:
nabycia
podwyższenia
uzupełnienia kwalifikacji zawodowych
Preferowana organizacja zajęć w ramach kursu/ów zawodowego/ych:
Dni zajęć teoretycznych (grupowych):
w weekendy
Dni zajęć praktycznych (indywidualnych):
w tygodniu (po 16.00)
w tygodniu (do 16.00)
bez znaczenia
w weekendy
w tygodniu (po 16.00)
w tygodniu (do 16.00)
bez znaczenia
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/podpisana oświadczam, że:
•
Zostałem/am poinformowany/a, iż Projekt „Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
•
Dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
•
Mam świadomość, iż podanie danych jest dobrowolne, a odmowa wyrażenia zgody na ich przetwarzanie jest równoznaczna z brakiem
możliwości ubiegania się o otrzymanie wsparcia w ramach Projektu.
•
Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych realizowanych w ramach Projektu, w tym w badaniu ankietowym, które odbędzie się 6
miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie.
•
Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą e-mailową informacji odnoszących się do realizacji Projektu realizowanego przez Partnerów projektu,
tj. firmę Szkolenie Kandydatów na Kierowców i Usługi Transportowe Jan Sitnik z siedzibą w Augustowie (Lidera projektu) oraz Wojewódzkiego
Ośrodka Ruchu Drogowego w Suwałkach (Partnera projektu) na podany w formularzu zgłoszeniowym adres e-mailowy w rozumieniu art. 10
ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2002 r., Nr 144, poz. 1204 ze zm.)
•
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku przez realizatora Projektu „Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny”, tj. przez firmę
Szkolenie Kandydatów na Kierowców i Usługi Transportowe Jan Sitnik z siedzibą w Augustowie (Lidera projektu) oraz Wojewódzkiego Ośrodka
Ruchu Drogowego w Suwałkach (Partnera projektu),zgodnie z Ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst
jednolity: Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz.631, z późn. zm., w tym zmianami uwzględniającymi regulacje przedmiotowe zawarte w Dyrektywach
Wspólnot Europejskich) dla celów dokumentacji fotograficznej i audiowizualnej oraz promocji działań, w których będę uczestniczyć w ramach
realizacji Projektu.
•
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez firmę Szkolenie Kandydatów na Kierowców i Usługi Transportowe Jan Sitnik z siedzibą w Augustowie
(Lidera projektu) oraz Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Suwałkach (Partnera projektu) moich danych osobowych dla celów
rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji Projektu „Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny” oraz ujęcia ich w bazach Podsystemu
Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS) zgodnie z Ustawą z dnia z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)
Miejscowość ……………….…, dnia …………………………….………….
…………………………………………
Czytelny podpis
OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE SPELNIENIE KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ
W związku z przystąpieniem do Projektu „Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki
Oświadczam
Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że kwalifikuję się do grupy Uczestników Projektu realizowanego w ramach programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki „Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny” realizowanym przez partnerstwo: firmę Szkolenie Kandydatów na Kierowców i Usługi
Transportowe Jan Sitnik z siedzibą w Augustowie (Lidera projektu) oraz Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Suwałkach (Partnera
projektu) w ramach Priorytetu VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałania
8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w okresie od 1
kwietnia 2014 r. do 31 maja 2015 r.
Na dzień wypełnienia kwestionariusza rekrutacyjnego spełniam warunki formalne określone w projekcie tj. :
•
•
•
1.
jestem osobą w wieku aktywności zawodowej, tj. mam ukończony 18 rok życia i nie ukończony 65 rok życia
jestem osobą pracującą zatrudnioną na podstawie umowy o pracę lub jestem właścicielem/współwłaścicielem firmy ubiegającej
się o udział w projekcie
zamieszkuję na obszarze objętym wsparciem projektu; tj. na obszarze powiatu: suwalskiego, miasta Suwałki, augustowskiego,
sejneńskiego, grajewskiego lub sokólskiego
W związku z przystąpieniem do projektu wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych.
……………………………………………….
Miejscowość, data/
………………………………………………..
Czytelny podpis
Załącznik nr 9
do formularza zgłoszeniowego do projektu
OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA UCZESTNIKA/ KANDYDATKI NA UCZESTNICZKĘ
PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODYNA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z ubieganiem się o zakwalifikowanie do Projektu „Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny”
(projekt nr WND-POKL.08.01.01-20-159/13) realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
•
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję
Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926
Warszawa
•
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
•
moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu „Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny” ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
•
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
•
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
Załącznik nr 10
do formularza zgłoszeniowego do projektu
OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z REGULAMINEM PROJEKTU
W związku z ubieganiem się o udział w projekcie „Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny” współfinansowanym
ze środków Unii europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego , Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007
– 2013, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie,
Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw, oświadczam,
że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu rekrutacji oraz uczestnictwa w kursach zawodowych prowadzonych w
ramach projektu i akceptuję postanowienia w nim zawarte.
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
Załącznik nr 11 do formularza zgłoszeniowego do projektu
Imię
i nazwisko
PESEL
OŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ MEDYCZNYCH
DO ODBYCIA ZAJĘĆ W RAMACH PROJEKTU
(wypełnia osoba ubiegająca się o zakwalifikowanie do udziału w kursach zawodowych projektu)
Oświadczam, iż ubiegam się o zakwalifikowanie mnie do projektu i uczestnictwa w kursie:
(proszę zaznaczyć właściwe):
prawa jazdy kat. B
prawa jazdy kat. B+E
operatora koparko-ładowarki kl. III
prawa jazdy kat. C
prawa jazdy kat. C+E
montażysty rusztowań
budowlano-montażowych
metalowych
kwalifikacji przyśpieszonej do
przewozu osób dla kierowców
wykonujących transport drogowy w
zakresie kategorii D1, D1+E, D, D+E
operatora wózków widłowych z
bezpieczną wymianą butli gazowych
kwalifikacji przyśpieszonej do
przewozu rzeczy dla kierowców
wykonujących transport drogowy
w zakresie kategorii C1, C1+E, C, C+E
oraz:
nie są mi znane żadne wskazania o charakterze medycznym mogące skutkować przeciwwskazaniami do podjęcia
kształcenia w wyżej wymienionych kursach i wykonywania w przyszłości zawodu związanego z podjęciem kształcenia
podnoszącego/ nadającego mi kwalifikacje zawodowe w ramach projektu
są mi znane ewentualne przeciwwskazania o charakterze medycznym mogące skutkować przeciwwskazaniami do
podjęcia kształcenia w ramach wyżej wymienionych kursów zawodowych oraz wykonywania w przyszłości zawodu
związanego z podjęciem kształcenia podnoszącego/ nadającego mi kwalifikacje zawodowe w ramach projektu i
dotyczą one (proszę wskazać charakter ewentualnych przeciwwskazań):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
Osoba składająca oświadczenia ponosi odpowiedzialność prawną w wypadku podania danych niezgodnych
z prawdą wpływających na możliwość odbycia szkoleń zawodowych w ramach projektu.
Miejscowość……………………….., dn. ………………………….
………………….……………………………………...
Czytelny podpis

Kwestionariusz zgłoszeniowy uczestnika

Transkrypt

Podobne dokumenty

INFORMACJA Informujemy, iż Szkolenie Kandydatów na Kierowców

Załącznik nr 12 - SZKOŁA JAZDY Jan Sitnik

KIEROWNIK FINANSOWY S ą du R ejonowego dotyczy: przetargu

Kwestionariusz zgłoszeniowy firmy

Konwojenci-transport zwierząt

Zawiadomienie o rezygnacji z zamiaru powierzenie wykonywania

Zawiadomienie o rezygnacji z zamiaru zatrudnienia cudzoziemca

XX 246 2016 - MamPrawoWiedziec.pl

SPSPZOZ Suwałki - info o najkorzystniejszej ofercie

ferie 2016 - sp11.suwalki.pl