Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności powoła

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Nr sprawy …………………………………………
………………………..
(miejscowość i data )
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………
PESEL /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Nr i seria dowodu osobistego………………………...
Adres zameldowania (stały, czasowy)………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
Adres pobytu (korespondencyjny)……………………………………………………………………
…………………………. …………………………………. nr telefonu……………………………
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania w Końskich
Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów (właściwe
podkreślić)
- szkolenia,
- odpowiedniego zatrudnienia,
- korzystania z rehabilitacji
- korzystania z systemu pomocy społecznej
- korzystania z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów (podać z jakich)
………………………………………………………………………………………….
- konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
- uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej,
- korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji,
- uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego.
Uzasadnienie Wniosku:
1.sytuacja społeczna : stan cywilny......................, stan rodziny……………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
2. Zdolność do samodzielnego funkcjonowania : (właściwe podkreślić)
- wykonywanie czynności samoobsługowych .
samodzielnie *
z pomocą
- prowadzenie gospodarstwa domowego
samodzielnie *
z pomocą
- poruszanie się w środowisku
samodzielnie *
z pomocą
3. korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego, ortopedycznego ( jakiego ? ).......................................
.......................................................................................................................................................
Sytuacja Rodzinna oraz warunki mieszkaniowe
4. Warunki mieszkaniowe *  mieszkanie (piętro)………  dom jednorodzinny
Ilość pokoi ………..ciepła woda ……………..centralne ogrzewanie………toaleta …………..
Łazienka…………………….
Liczba osób zamieszkujących wspólnie…………………………
5 Sytuacja zawodowa : wykształcenie.............................zawód …………………………………..
aktualne miejsce pracy.................................................................................................................
Oświadczenia
1. Pobieram /nie pobieram świadczenia z ubezpieczenia społecznego: jakie renta/emerytura
............................................................................ od kiedy...................................................
2. Aktualnie toczy się /nie toczy się w mojej sprawie postępowanie przed innym organem
orzeczniczym, podać jakim………………………………………………………………….
3. Składałem / nie składałem uprzednio wniosek/u o wydanie orzeczenia o stopniu
niepełnosprawności w Powiatowym Zespole do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w.................................................na okres do................................... nr sprawy.....................................
4. Posiadam inne orzeczenie – podać jakie, przez kogo wydane..........................................................
............................................................................ważne do.........................................
5. Mogę / nie mogę samodzielne przybyć na posiedzenie składu orzekającego(jeżeli nie to należy
załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu
długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby)
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem
świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
W razie stwierdzonej przez Zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych,
konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie
o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem
świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
*właściwe podkreślić
....................................................
( podpis osoby zainteresowanej
lub przedstawiciela ustawowego)
Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
Miejscowość..................................
Data................................................
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności
Imię i nazwisko....................................................................................................................................... ................
Data urodzenia.........................................................................................................................................................
Adres zamieszkania........................................................................................................... ........................................
Numer i seria dowodu osobistego (paszportu)..........................................................................................................
PESEL..............................................................
1.
Rozpoznanie choroby zasadniczej
2. Przebieg schorzenia podstawowego-początek (ustalony na podstawie jakiej dokumentacji); stopień
uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego: stadium zaawansowania choroby.
3.
Uszkodzenie innych narządów i układów, choroby współistniejące.
4.
Zastosowane leczenie i rehabilitacja-rodzaje ,czas trwania; pobyty w szpitalu, sanatorium.
5.
Ocena wyników leczenia, rokowania(możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja.
6.
Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie.
7.
Wykaz wykonanych badań dodatkowych, potwierdzających rozpoznanie(w załączeniu).
8.
Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia.
Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie?
(data)......................................................................................................................
Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną?............................................
Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej
Pacjenta?
TAK/NIE*
W/w Pan/i jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu
Zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności.
TAK/NIE*
..................................................................................................
W/w Pan/i wymaga/nie wymaga* opieki osoby drugiej ze względu na niemożność
samodzielnej egzystencji.
U w/w Pana/i nastąpiło istotne pogorszenie stanu zdrowia**
TAK/NIE
...............................................................
pieczątka i podpis lekarza
wystawiającego zaświadczenie
.......................................................................................................................................................
.* nie potrzebne skreślić
** dotyczy osób posiadających ważne orzeczenie
Adnotacja zakładu pracy chronionej
Zakład pracy chronionej przejmuje odpowiedzialność za uzupełnienie koniecznej
do oceny stanu zdrowia orzekanego dokumentacji medycznej.
............................................................
pieczątka zakładu pracy chronionej
..................................................
pieczątka i podpis lekarza
wystawiającego zaświadczenie
Nr leg………………….
Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej
…………………………….
data
Nazwisko i imię.................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia....................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego/paszportu/...........................................................................
PESEL....................................................
Adres zamieszkania............................................................................................................
…………………………………………………………………………………………….
Nr. Telefonu…………………………………………………………………………….
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności w Końskich
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie:
Orzeczenia o ZNACZNYM / UMIARKOWANYM / LEKKIM stopniu niepełnosprawności
z dnia……………………………wydanego na okres do……………...........................na stałe
przez Powiatowy(Wojewódzki) Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w ……………………………………………………………
WYRAŻAM ZGODĘ/ NIE WYRAŻAM ZGODY * na wpisanie symbolu
przyczyny niepełnosprawności na legitymacji osoby niepełnosprawnej.
ZAŁĄCZYĆ:
-1 aktualną Fotografię 35 x 45mm podpisaną na odwrocie
-1 kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (orginał do wglądu)
…………………………………..
Podpis wnioskodawcy
* Właściwe zaznaczyć