--3-utectN

NIE MA"JATKOVUE
2C!3-03-2I
radnegogminy
lloSCzaiqcznlk6w
ctN
--3-ute
o^QI'Q3,&,€
Uwaga:
'1.Oso-bjts*l:d_i_F d6widcz.ntc
oSowi+anil5t do zgodnego z p.a\ird+ Etrrenr|.go i rt pehego
rypelnt€nia
xeo€t z rubartc
2. &tdl F3zczeg6tn€ rubDrtd nie znardujqw &onketnF prz!,padku zastasoivania, nakey wpisa:
-nie dotv_
gL.
3. Osob..srd.dai+. clhyi.dczenie obo{rqzani je.i orcEaR4przynaleboa€ poszczeg{5rnFfi
sr*.dni}6w maiatkowr{ doclod6w I zobo\iiaai do nid*ir
odab{Eso i ;.jrtd
;_&;"d;fiT
jqtkdv+
"t*-;;i#.,.q
4. OSwiadc2enieo shnie naj{tkowynr dcfyczy naj{tfu w kaiu i za
eranic+
5. O3wi.d€zente o st|n-te In.i#owy|n obejtttuF .6\rniet wier4|tdnos.{ pi.niein€.
6 W eei:i a aawi*.nia
zas".'re s. inrb.mecj€ je*'=, w czeSci a ai inbnra(+ nicjawnc
-'doty.zece adresu
zami€zkani. std.d.iT.es6 o6itad';zenie orai fiiejs; p"ri-ri"
.ieru.r,"i,i.3ii--
'il
6-ese@ep
("i+;;E;;;;;'",,4;
" "" "'-'
po zapozianiu sie z pzepisami ustawyz dnia 8 mar.a i99O r. o sa.norzeete gminnyft (D.
u. z 2001 r. Nr 142. D6a
1591otez2oi2 t. Nt 23, p6e 220,Nr O2,Fi. 558,N,113, po. 984,Nr 153,p<E:1271i NtZ14,p.e
180€).zgodniez
an 24h tej ustawyoswiadczarn,Ze pasiadamv,rchodzEge
,a/sp6jnccj fiajq!@wej lub sbnolrriacelr,6i
w skbd ma*Zeriskiej
mai4ek odrebnr
ZEsobypieniQzne:
-
srodki pieni€|e zg.Dr€done w watrcie potshej:
-
Srodh pieni€2nezgromadzon€w walucieorcej:
= qQ-o {-1.:
PtE.-.DgilLL-2
-* papie'y,,varb6ci"e
..1ae....):t.1.(-1.5.
prawny:...................
j.?]13!7
tytur
.........................
..........Lre....
3. Gospctarsn^r'orotnel
rooal gospodarsrra:.-.-.............. . .................f-1f
2JI.1.1.!.1
..........
. e",.;uo.nni",
t ul pradrf ........
Z tegoIAJIJ osi€n+m(€bm) w roht lbieglym przyci6d i do.fi6d w wysokosci:
4. lnne ni€r(ldrsnosci
'
!I.
1.
Pos?{hrn u.tsiaty w spdl€ctr handlo 'yd : udbt€nr gminn}€i osob prawnFh lub przedsiebiorcd/r, w td6rych
u.zestii.zatakie osoby- ial€fy poda6lizb€ i emite{a ud#vr
p,.e_.....
Dpj.!:12.
_.......
Z tego tytutuosiqgndern(etarn)w rolcl ubieglymdocn6dw wysokdici ............,.....
Z
Po*dam u(tshtyw innydr sp6Hr
hardlo$ryri - nalegypoda6llcde i €rniteatau(ziattr
.!|.-.....A2.7.c.r.:
Z tegotytub c,iqgr@n(ebn) vr.olorubie€lym
dod$d w wlsolcdci:.....--......-.....
1- Posiadaft akcje w sp6n€ch handlowychz udzial€mgminnycfi os5b pra',vnychlub pz€dsiebiorc6iv,w kt6rych
uczestniczebkjeosoby- ndety poda6lieb? i en'nentaakcii:
Me NDt('t9
akqe te sbno/vqpab€i wiekst na 1Ct%akii .r sFSlce:
Z tego rytutuosiEgr4€m(ebm) w rcku ubie!*ymdochodw wysoko<ci:.-.-.--..-.-.
Z
Posiadamakcje w innychsp6Hr
handlory€+r- nd€zy poda: liebe i ernitentaakcjii..... .-.,..._.._-...,.
Z tego b^rtu c6r{nelefr|(ebn) w |ol(u ubieg,lymdocffil w wyscr(6r* -.-.......-.-.....
l.labter(am) (rEbyr m6i niatbn€R z ryqgeniern mi€nb prryrd€zr€€o doAp ,nai4tor odQbn€ge) od Skarbu
%tlstw-a inn€i !anstM/o{{qosobvpr*\n'q, jedno<t€ksanior4u teryta{fttnego,'rchzwidlt
rub od r.o.nunarnei
osoby pratxnq nastepuiqp€mienie )d6repodt€ab zbFiu w dro&e ptz*rgu - Et€ty poaad ogb mienb
i Oate
r€bFb, od l@go:
-
(**9q:.;l'*ky....'....
wsp6rniezinnymiosobamt....A:.(.d!--.|y\e...2_..-J.1ly(1f.f..
.Lyu L!!.A...-.UmM{1..
.P.9,...
s2_
1Ts-rnffi%-l#+lw,Z:'*:Y:*!*n"{*':1n
2- Zee4am ffi1n&g6poda.cz{tub
jestem pzedsEwicjdel.n pehornocnikierntakiej dzjabtnoso-(n€t€Zy
po&6 fo.meprawneiprzedmior&iabtno&j):....._.,...
ul.€....uor.t:!a................
-
wsp6lniez innymi osobami
Z tego tytrtu Giqgnqlern{ebm) w lob ubi€gtm pr4E+xtdi doci6d w wysokoeci:
W spolkach
handto,vy€*'
siedibasp6tkj):
...................^4.?--N.i.LQ.1
{nazwa,
-
jestem czlonldemzarz#u (od ldedyl
-
jestem ebnkjem
rady na@orczej (od kjedy):
Z tego tyidu osiqgn+m(ebrn) w roku ubiegrymprzycn6di doch6dw wysokosci:
vlt.
Innedodrcdy d*€ane z Sdu z$udnienb lub innej &ialdndid za.o*or*j
'-qFkiwany.hz kazdego
h Ju: ...............-...----..-
lub zejec,z @adem h ot
p.]!gW.t..(.a-.l.uKJ.!
b?.!...::*QB,f
*i4.c-r.?-!.4.+.o|ye"....01.9........t5'1.fitt.1!1...
tx
Skladnik mieniarurfiom€o o wartoscjpo,rvyiei10 000 zbtych (w pratpadku pojazd6wmedEnicznyc.ir
naleZypodedmarte,modeli rokprodukqD:.....
2-,5D ?c_g3-n.n3k,.
_Sfl$,
Crr"?4p-(n
Fqr .NC-rniS)
LJSl"I+z't4J-
L
ZoborJi€nia pienigoe o 'r€r!o6.i po,NtE€i10 00Otot ch. wrynr rrd€riee k€dyty i p(u) *t o.e v€runki, na jakjch
zosbt udzielooe(\.rFbeckogo,w aNid<u z Fhm zdazeoiern. wiaktei wysok Gd):---.---
N!.?-o1i9e.2.2.....
L
PowyzszeogvrjadczenieskladamSwiadomy(a),i2 na podstawieart.233 S 1 Kodeksukamegoza podanie
niepraMy lub zatajeniepraMy grozika€ pozbewieniawotnoici.
9-,tt990!2_1.ot.422r
(mc*!coMi6.
data)