ah lai xe

OSW.IADCZENIE
MAJATKOWE
radnegogminy
(n*6'tq6')
Uwaga:
r
obowi+a*iest do ugodh.go z Fa!/,oa st rdrnego i:updr€go yrypctntenie
9"98
r:Eoej :kf.d.j_qg.
z rubryk "Cwtadczerfc
2. Jeieli parzczeg6lne rubryki nie :najdui{ w kont etnlm prznadku zastosoivrnia,
nater}, w!,isad -nie dotv_
3. O5ob..sld.dii9a
iffi
***
ciwi:dczeni€ oboyri+r|r. j€sd otse6ti6 prryDaler,o!:
posz."eg|rnycrr d*.dnik6w n.iat_
i zoto.*i+ara" ,iaiqfl.n.dc5"es"Tn'iq*"-"ul&g"TiE;.ri
4. O€riedczenie o shnie majqtkowyn ddyczy maj{tku w kr.ju i za gr:nb+
5, Oswi.dczenle o strnie .nejqlkoryn obeJnuie r6wniei wier-:ytel.aad pi.deanc
5' Il"zgi:i a e*di.zenia
za*-sb sa r'h.'nari€jaryne, w cze*.r_ z.i info.m-F
zarni€:krnla sldadsjtg.go otw|ad;renb oraz;iejsca poroicni.B ni€ruchom<#
;{aiJ;;;#:
nbjawne
-dc4Ez4ce adre.u
czE66A
Ja,n'z' wdpisan\4a).
:7-4.0-!!.1.?
Lt:.t:S<!.r-i..c=
{: ".,(g
::;:l:k*
(n'ina i r'.zri/ido o@
iaayisko
|o(bE)
Sru I ita<lu
p zarynaniu sie z paepisami ustawyz dnia I marca j 99Or. o
samorzadziegmannym(Dz U. z 2OO1r. Nr 142, p6z.
1591otazz2OO2..Nr z3, pA ZO, Nr 62,frz SS8.Nr 113,poz 984,Nr 153,p@1271, NtZ14, pil 1806),zgodniez
arL 24h tej ustawy oswiadczam,Ze porbdam,.,6node9€ w skjadmafzenskiq
wspotnoscidEj{tkowej lub stanov/iqgem6i
majdek odrebny:
Zasobypieni€ne:
-
s@dkjpienieb€zgrornadzone
w watuciepotsKei:....4..:.(......t-lt.ll'./.:t..
-
srodk pjeniezne
zsromadzone
w waiudeobcej. .. ...t"! <.....o!; ! t
_4t. V
-
papier \,rarto6cio$,e:
't1
..-.........-...
na kv\ote:
[.
1 Dohopowierzchni.. ... C.q...
.......^',o*unoi-...t.:..,..1:al:1'
3 Gos podarElvo rotne:
rodzai
sospodarstw.a......
.....4!!..e....A1.o-rJit'y'_
... po\/iezchnia:
trld4z",6lu(lgli/y
Z tego b/tutuost?gn+m(ebrn) w rolcJubiegtympr:ychod i doch6dw wysokoSci:
4. Inne niBrodrornaid:
.&...r..i...........
.
*r*nn^a,.......h.f
.
t.
1. Posbdalhu&bly w sp'61€c*r
hafldlo4/€nz udzbl€ftgminnFhos6bpr lnydrlubprzedsiebbrotqw ld6rych
u.ze6bicz{takieasobF nal€2ypodaal'rzbei emitd{a udz!*'iv:
udzblyte slar€'rJqpakjetwi€kszynZ 10%udzbl'r w sp6be:....:.-..-...-..,..,,,-.
Z tego lddu osiqgn+m (ebm) w roru ubiegtyrndocn6dwwysoko6ci
Z tego tytlu Giagndefn(ebrn) v. rohr ubieglyn d6ddd w wyFokdicj:
1. Posiadamakcje w sgii€ch handlowlch z udzial€mgminnycfi os6b p€wnycn lub grzedsi€biorc6w,w K5rych
ucz€stnrczqtakie osoby- ndezy podaCli<zb€i emit€fltaakcii:
'..........
...........u"e.
da'/Xe+y
akqe te staooi\A paktetwi?kzy nA 1096akciiw sp6be:
Z tego rytritr osiqgndem(ebnr)w rcku ubieglymdocn6dw wysokosci:...,.......
Z tegoE tujuoGiqgnebm(ebm)
w.oku ubiegrym
docnodw wysokGci:.-....-..-......
1. Pr6ta&eAjAM#
-
gospodarcza(nat€zf
podaaformeprawnEiptzedmiot
ddalnoaci):..?.,.e...7"!r:.:.2: ..
,'| :|
wsp6hiez innfni osobami
Ztego!
Ju osiegn+r{ebn)
w 'olar ubi€tyn przyc}xn i docfi6dw,r.ysokoad
2' .za@am €t#t,oaiE-g*podarcqrub
jestem przedstawiciere.npernomocnikielritakiej dziabrno6ci(nalezy
podacrormeprawnqi pr:€dmid diaratnoscj):......4r e .a/ah{
.
V_.
-
v6p6lnie z innymi osobami.
Z tego l^tu oslqgndern{*rn) w roku ubrqtm pr4rchod i doch6dw\rysokosci:
vlt.
Wspolkach
handlowycn
(nazwa,
si€dziba
sp6fia.):
... ....U:*
-
J6tem czonkem 2rrzqlu (od ki€dy):
-
testemczbnkiemladyna€oreej (od hedy):....................
_
-
jestem czlo.kiem komisi re,r4zyinej(od kieoyr:
.dc{7 u
trz-
Z tego Mdu osiqgndem(ebm) w rokuubieglymprzych5di doch6dw wvsokosci:
tx
Skladnikimieniaruchornegoo w€rtoScipowy:ej 10 000 zlqtych(w przypadkupojazd6wmechanicznych
nalezypoda6ma*e, modelimk produkdi):.....
L
Zobor*?anaa pienlae o ,Eto6cj po 'y2ej10 o0Orotrlch. w tFo ac&gnite lcedyty i pcu).(*t ofa,,€runki, najatdch
zosEly udzielone($rob€ckogo,vt z @u zi*im z€tz€'.tiem, w jakj€t wysoko&i):.--.-...-........-..
4v,fr aoe.tnL4-Lr.</!{.!!dt!e-&tiy N,x.L.
bu*.tL....57.z.Ie1tieLctV
..
........4....t*.kr-i.y..e....
........4....!t.t(lt-t.-t.e....
t*...1:u1$......9-,..?9Q.tl.z/Xc.[.n..!n.r.:.tr.
u*..1:p3$......9-,..?9-o-.tl.".hr{i.,..!'t.e:tr.*....L*.4X.Lc...:.,
"....7:*41i.c.....1*..........
.....t 1s.!./:.L ......t...e/.++t.r.t.....1?l:.,./.i..:.q....
.................................
.:
J-
S,tial,z
).t-1'(,
r-u
u,;?\
L,cz <;/.t'< t' )4,
?r <qg
t)! ),1.,/ Jt/
i1. )oo)
,t At'u!^l )3/O,
.<,
, bc.tz,:i.!.:.t,2 .-'q1 ,:)o.
;-:4,(
/o.745
3.1
czEseB
skiadam
lwiadomy(a),
i2 na podsta'/vie
art.233S 1 Kodeksu
kamego
za podanie
LAI:oj:?r19="1'e
nreprawdy
piawdy
lubzEtaienie
grozikarapozbawienia
wolnosci.
5n^\1,.^".
J",,to :d lgglt
,
(mieFcM$
data)