kwestionariusz osobowy

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
BIURA MATRYMONIALNEGO DWOJE ZAKOCHANYCH
NAZWISKO i IMIĘ: ......................................................................................................................................
DATA URODZENIA: ....................................................................................................................................
NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO: ..........................................................................................................
[lub innego dokumentu: paszport, prawo jazdy itp.]
ADRES ZAMIESZKANIA: ..............................................................................................................................
KOD POCZTOWY: ................................ MIEJSCOWOŚĆ: ...........................................................................
KRAJ ZAMIESZKANIA: .................................................................................................................................
OBYWATELSTWO: ......................................................................................................................................
KOLOR WŁOSÓW: ......................................... KOLOR OCZU: ....................................................................
WZROST [cm]: ............................................... WAGA [kg]: .......................................................................
NUMER TELEFONU: ...................................................................................................................................
E-MAIL: ......................................................................................................................................................
STAN CYWILNY: .........................................................................................................................................
WYKSZTAŁCENIE:  podstawowe
 zawodowe
 średnie
 niepełne wyższe
 wyższe
DZIECI NA UTRZYMANIU:  TAK  NIE
Jeśli TAK, podaj ilość i wiek dzieci: ........................................................................................
...............................................................................................................................................
ZNAK ZODIAKU: .........................................................................................................................................
JESTEM ZAINTERESOWANY[-A] ZMIANĄ MIEJSCA ZAMIESZKANIA:  TAK
 NIE
WYRAŻAM ZGODĘ NA UMIESZCZENIE MOJEGO ZDJĘCIA W KATALOGU BIURA DWOJE ZAKOCHANYCH
ORAZ NA STRONIE INTERNETOWEJ BIURA:  TAK
 NIE
Biuro Matrymonialne
Dwoje Zakochanych
tel.: +48 605 136 234
e-mail: [email protected]
[1/3]
POSIADAM SAMOCHÓD:  TAK
 NIE
POSIADAM WŁASNE:  MIESZKANIE
 DOM
MOJE WARUNKI MATERIALNE SĄ:  ZADOWALAJĄCE
 DOBRE
 BARDZO DOBRE
ZAWÓD WYKONYWANY: ...........................................................................................................................
ZATRUDNIENIE: ..........................................................................................................................................
ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH:  angielski  niemiecki  francuski  włoski  inne:
...............................................................................................................................................
WYZNANIE (wiara): ....................................................................................................................................
PALĘ PAPIEROSY:  TAK  NIE
PIJĘ ALKOHOL:  TAK  NIE
HOBBY: ......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
KILKA ZDAŃ NA WŁASNY TEMAT: ..............................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
CHCĘ OTRZYMYWAĆ OFERTY ZAGRANICZNE:  TAK  NIE
Biuro Matrymonialne
Dwoje Zakochanych
tel.: +48 605 136 234
e-mail: [email protected]
[2/3]
POSZUKUJĘ:  KOBIETY  MĘŻCZYZNY
WIEK PARTNERA: OD ......................................... DO .................................................
WYKSZTAŁCENIE PARTNERA:  podstawowe
 zawodowe
 niepełne wyższe
 wyższe
 średnie
 dowolne
STAN CYWILNY PARTNERA: ........................................................................................
POSZUKIWANE CECHY PARTNERA: ............................................................................
....................................................................................................................................
CECHY WYKLUCZAJĄCE PARTNERA: ...........................................................................
....................................................................................................................................
PARTNER MOŻE POSIADAĆ DZIECI:  TAK  NIE
WARUNKI MATERIALNE PARTNERA: ..........................................................................
....................................................................................................................................
WARUNKI MIESZKANIOWE PARTNERA: .....................................................................
....................................................................................................................................
DODATKOWE INFORMACJE: ......................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Oświadczenie:
Oświadczam, że znane mi są zasady działania Biura Matrymonialnego Dwoje Zakochanych i akceptuję je. Wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych wyłącznie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu doboru partnerów z zachowaniem prawa do wglądu
i poprawiania moich danych zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 poz. 883). Wyrażam zgodę na
przekazywanie mojej oferty innym biurom, na umieszczenie zdjęcia w katalogu Biura Dwoje Zakochanych i w innych biurach w ramach
współpracy z Biurem Dwoje Zakochanych. Wyrażam zgodę na umieszczenie mojego anonimowego anonsu w Internecie na stronie Biura
Matrymonialnego Dwoje Zakochanych, w celu doboru odpowiedniego partnera. Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność prawną za
prawdziwość moich danych osobowych umieszczonych w kwestionariuszu osobowym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
........................................
.........................................
[przyjmujący oświadczenie]
[data, czytelny podpis Klienta]
Biuro Matrymonialne
Dwoje Zakochanych
tel.: +48 605 136 234
e-mail: [email protected]
[3/3]