formularz zgłoszeniowy - Szkoła Wyższa im. Pawła Włodkowica
Transkrypt
formularz zgłoszeniowy - Szkoła Wyższa im. Pawła Włodkowica
CENTRUM SZKOLENIOWE Szkoły Wyższej im. Pawła Włodkowica w Płocku FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł Termin Dane uczestnika Imię Nazwisko Data urodzenia Telefon e-mail Adres do korespondencji Dane do faktury Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących szkoleń i innych form kształcenia organizowanych przez Szkołę Wyższą im. Pawła Włodkowica w Płocku. Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb w SWPW w Płocku. Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieograniczone wykorzystanie, w jakiejkolwiek formie i na wszystkich polach ekspozycji mojego wizerunku przez Szkołę Wyższa im. Pawła Włodkowica w Płocku, do celów związanych z promocją Szkoły Wyższej im. Pawła Włodkowica w Płocku. Niniejsze oświadczenie jest zezwoleniem w rozumieniu przepisów ustawy o prawach autorskich i prawach pokrewnych (Dz. U. z 1994 r., nr 24, poz. 83) Niniejszym zrzekam się wszelkich roszczeń (istniejących i przyszłych), w tym również o wynagrodzenie względem Szkoły Wyższej im. Pawła Włodkowica w Płocku, z tytułu wykorzystania mojego wizerunku. Oświadczam, że zapoznałam/em/ się z Regulaminem uczestnictwa Centrum Szkoleniowego Szkoły Wyższej im. Pawła Włodkowica w Płocku ……………………………………………………………………………… Data i podpis osoby zgłaszającej się Wypełnia organizator Opłata 09-402 Płock, Al. Kilińskiego 12, budynek A tel. (24) 366 42 23, fax (24) 366 41 89, e-mail: [email protected]; www.szkolenia.wlodkowic.pl