Podanie - Szkoła Wyższa im. Pawła Włodkowica

Wydziałowa Komisja
Rekrutacyjna Szkoły Wyższej
im. Pawła Włodkowica
09-402 Płock, al. Kilińskiego 12
Data wpływu ……………….
Rektor Szkoły Wyższej
im. Pawła Włodkowica w Płocku
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie na szkolenie specjalizacyjne
w zakresie Organizacji pomocy społecznej
KANDYDAT
1. Nazwisko: ..... ……………………………………………... Imiona: .........................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: dzień:………..miesiąc:………………………….rok:………………………………………..
w(miejscowość) ..................................... …………………..woj.: .. ……………………………………………………
3. Adres stałego zameldowania: miejscowość: .......................................................................................... Miasto / Wieś*)
ul:. ............................................................................................... nr domu: ........................... nr mieszk.: ....................
kod: __ __ - __ __ __ poczta: .........................................woj.: .......................................................................................
4. Adres dla korespondencji (jeśli inny niż w pkt 7): miejscowość: ........................................................... Miasto / Wieś*)
ul.: .............................................................................................. nr domu: ........................ nr mieszk.: ..................... .
kod: __ __ - __ __ __ poczta: .........................................woj.: .......................................................................................
5. Tel. kontaktowy: .............................................................................................................................................................
6. E-mail: ............................................................................................................................................................................
7. Seria i nr dow. osobistego: ..............................PESEL:…………………………………………………………….....
8. Wykształcenie:…………………………………………………………………………………………………………
9. Miejsce pracy:………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych dla potrzeb studiów w SWPW w Płocku.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią „Regulaminu specjalizacji z zakresu organizacji pomocy społecznej” i akceptuję zawarte w nim
warunki.
........................................................................................
Prawidłowość danych zawartych w podaniu
potwierdzam własnoręcznym podpisem
Załączniki:
1. Potwierdzona kserokopia dowodu osobistego
2. Dokument potwierdzający wykształcenie
3. Pierwsza rata w wysokości 600 zł