Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

Michał R. Żebrowski, Marta A. Bożałek, Agnieszka Żebrowska
Pracownia Immunologii Kardiologicznej i Balneologii Kliniki Kardiologii Instytutu Medycyny Wewnętrznej,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Rehabilitacja kardiologiczna
Cardiac rehabilitation
The article paints a picture of cardiac rehabilitation
provided by the rehabilitation unit consisted of physicians, physiotherapists, nurses and psychologists,
based on physical activity, education and psychotherapy. The authors consider this integrated rehabilitation service as the most effective model, delivering
optimal rehabilitation to patients being followed up
after cardiac diseases such as myocardial infarction
or cardiac surgery.
Key words: rehabilitation, secondary prevention,
physical activity, education, psychotherapy
Duże rozpowszechnienie chorób układu krążenia
(spowodowane z jednej strony niekorzystnym wpływem
cywilizacji, z drugiej zaś wzrostem przeżywalności związanym z większymi możliwościami medycyny) powoduje
coraz większy nacisk na prewencję wtórną i rehabilitację. Obecnie dąży się przede wszystkim do zmniejszenia
śmiertelności, jednak celem prewencji wtórnej jest zapobieganie nawrotowi choroby oraz powtórnym epizodom
kardiologicznym, a rehabilitacji — dążenie do przywrócenia choremu pełnej jakości życia.
Termin „rehabilitacja” pochodzi z języka łacińskiego
od słowa: habilitas, czyli zręczność, sprawność. W encyklopedycznym słowniku rehabilitacji (wydawnictwa
PZWL) pod redakcją Gałkowsiego i Kiwerskiego [1] rehabilitację kardiologiczną zdefiniowano jako: „zespół środków medycznych i metod psychologicznych, socjalnych,
pedagogicznych, ekonomicznych, technicznych i innych,
potrzebnych do udzielenia pomocy osobom niepełnosprawnych z powodu chorób układu krążenia w celu
uzyskania przez nie maksymalnej sprawności psychofizycznej oraz zajęcia takiego miejsca w społeczeństwie,
które odpowiada ich wydolności”. Jej celem jest poprawa wydolności fizycznej, zmniejszenie nieuzasadnionego
medycznie inwalidztwa, identyfikacja i modyfikacja czynników ryzyka, a poza tym dążenie do uzyskania przez
pacjenta możliwie optymalnego miejsca w społeczeństwie. Działania te muszą dotyczyć zarówno sfery fizycznej, jak i psychicznej — walka z lękiem i depresją, które
często obniżają komfort życia. Aby rehabilitacja i prewencja wtórna były efektywne, ważne jest uświadamianie
i edukacja. Istotne znaczenie ma więc dostępność rehabilitacji, czyli sfera socjalna [2].
Obecnie bardzo różnorodnie traktuje się zagadnienie rehabilitacji kardiologicznej. Wyraźnie są różnice
związane z indywidualnym doświadczeniem czy wykształceniem (lekarz, psycholog, rehabilitant) danego
specjalisty, a także z obowiązującym systemem opieki
zdrowotnej (a zwłaszcza jej finansowaniem). Różne systemy rehabilitacji mają wspólne główne elementy: aktywność fizyczna, psychoterapia i edukacja pacjentów,
ale znacznie się różnią ich ilościowym i jakościowym wykorzystaniem. Według danych Światowej Organizacji
Zdrowia (WHO, World Health Organization) 14-procentowa redukcja zgonów z powodów kardiologicznych
wynika z programów opartych na ćwiczeniach fizycznych, edukacji i interwencji psychologa [3]. Powszechnie uważa się, że proces rehabilitacji wymaga współdziałania specjalistów z różnych dziedzin i indywidualnego
dostosowania do potrzeb każdego pacjenta. W odróżnieniu od leczenia kardiologicznego skoncentrowanego
na pojedynczym chorym, rehabilitacja kardiologiczna,
w niektórych aspektach, dotyczy grupy osób. Angażuje
i edukuje ona w wielu przypadkach zarówno pacjenta,
jak i jego rodzinę (np. zmiana stylu życia, nawyków
żywieniowych) [4]. W rehabilitacji często wykorzystuje
się pozytywne wzmocnienie dzięki interakcjom w terapii
grupowej (np. psychoterapia, walka z nałogami, motywacja do aktywności fizycznej).
Adres do korespondencji: dr med. Michał R. Żebrowski
Pracownia Immunologii Kardiologicznej i Balneologii, Kliniki Kardiologii IMW UM
Szpital im. W. Biegańskiego, ul. Kniaziewicza 1/5, 91–347 Łódź
e-mail: [email protected]
Forum Kardiologów 2003, 8, 1, 19–22
Copyright © 2003 Via Medica, ISSN 1425–3674
[email protected]
19
Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 1
W praktyce postulowany model wielospecjalistycznej
opieki nad rehabilitacją pacjenta/grupy pacjentów nie
jest w pełni realizowany. Problemem często poruszanym
w piśmiennictwie zarówno polskim, jak i światowym, jest
niedostateczna współpraca specjalistów z różnych dziedzin w zakresie rehabilitacji [5].
Według autorów niniejszego artykułu optymalnym
modelem rehabilitacji kardiologicznej jest system grup osób,
pozostających pod opieką rehabilitacyjnego zespołu specjalistów w okresie wczesnej oraz późnej rehabilitacji
(w tym również po powrocie z ośrodka uzdrowiskowego).
można stosować wiele prostych metod psychoterapeutycznych opierających się na rozmowie, muzykoterapii,
relaksacji mięśniowej lub tańcu; po wcześniejszym odpowiednim, niezbyt skomplikowanym przeszkoleniu wybranych członków zespołu lub włączeniu do niego osób
już posiadających wiedzę w tym zakresie. Powyższe
metody można stosować także poza szpitalem czy uzdrowiskiem, ponieważ wpływają na rozładowanie napięcia
psychicznego, co jest szczególnie ważne u pacjentów
z problemami kardiologicznymi, którzy wrócili do codziennych obowiązków [9].
ZESPÓŁ REHABILITACYJNY
AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA
Podstawową rolę w rehabilitacji kardiologicznej powinien odgrywać lekarz prowadzący, który decyduje o potrzebie i możliwości jej wprowadzenia u danego pacjenta oraz
o wskazanych i przeciwwskazanych w danym przypadku
metodach. Rehabilitacja kardiologiczna często wymaga
również współpracy lekarzy różnych specjalności: kardiologów, lekarzy rehabilitacji, balneologii oraz medycyny fizykalnej. Stworzenie zespołów współpracujących ze sobą
specjalistów umożliwia lepszy ich kontakt, co jest niezmiernie ważne w optymalizacji procesu rehabilitacji.
Oprócz pierwszorzędowej roli lekarzy kierujących rehabilitacją, którzy podejmują najważniejsze decyzje i informują pacjenta (mają największy autorytet), duża odpowiedzialność spoczywa na właściwie przeszkolonym
personelu średnim, który niejednokrotnie częściej kontaktuje się z chorym w długotrwałym procesie rehabilitacji kardiologicznej. Duży osobisty wkład w kształt tego
procesu wnoszą fizjoterapeuta i pielęgniarka.
W bardzo wielu przypadkach koniecznym członkiem
zespołu rehabilitacyjnego jest psycholog. Powikłania psychologiczne występują często u osób po ostrych incydentach kardiologicznych, zwłaszcza po zawale serca, i mogą
istotnie wpłynąć na wyniki rehabilitacji. Wykazano zwiększoną śmiertelność u pacjentów po zawale serca ze stwierdzoną depresją [6]. Jedna czwarta tych chorych cierpi na
istotne klinicznie problemy emocjonalne, włączając psychogenne zaburzenia jakości życia [7]. West [8] sugeruje,
że rehabilitacja oparta na pomocy psychologa jest bardziej
efektywna niż programy opierające się wyłącznie na poprawie kondycji fizycznej (28-procentowa redukcja śmiertelności). Wielu autorów proponuje wczesną rutynową
opiekę psychologiczną dla wszystkich pacjentów i późniejszą, w wymagających tego przypadkach.
Uważa się, że do procesu rehabilitacji psychicznej
w Polsce, oprócz psychologów, powinni włączać się częściej niż dotychczas lekarze bezpośrednio pracujący w rehabilitacji kardiologicznej. Niestety zazwyczaj nie mają oni
właściwego przygotowania w zakresie metod psychoterapeutycznych i nowoczesnej psychofarmakoterapii [2].
Postuluje się również wykwalifikowanie w tym kierunku
personelu średniego [7]. W grupach terapeutycznych
Ważne miejsce w postępowaniu rehabilitacyjno-prewencyjnym zajmuje poprawa wydolności fizycznej. Systematyczne uprawianie ćwiczeń fizycznych wydłuża życie
zarówno populacji zdrowej, jak i pacjentów z chorobami
układu krążenia. Trening fizyczny jest obecnie podstawowym składnikiem programów prewencji wtórnej i rehabilitacji kardiologicznej, w tym również w grupie osób po
leczeniu interwencyjnym (angioplastyka wieńcowa)
i chirurgicznym (pomostowanie aortalno-wieńcowe)
choroby niedokrwiennej serca [10].
Systematyczny wysiłek ruchowy pozwala poprawić
i utrzymać wydolność fizyczną, pod warunkiem, że wydatek energetyczny całej aktywności tygodniowej przekracza 2000 kcal. Aktywność fizyczna eliminuje czynniki
ryzyka występowania chorób układu krążenia; od siedzącego trybu życia po cały szereg czynników metabolicznych, co może prowadzić nawet do regresji zmian
miażdżycowych [2]. Szczególnie istotnym jest fakt, iż
wysiłek ruchowy jako jeden z nielicznych czynników podnosi stężenie frakcji HDL [11]. Systematycznie wykonywane ćwiczenia fizyczne powodują zwolnienie spoczynkowej i wysiłkowej częstości skurczów serca, wydłużenie
czasu rozkurczu serca, poprawę stabilności elektrycznej
serca, obniżenie spoczynkowego i powysiłkowego ciśnienia tętniczego krwi. Trening skutecznie obniża ciśnienie
u ponad 75% pacjentów. U chorych z podwyższonymi
wartościami ciśnienia tętniczego już jednorazowy wysiłek w porze porannej korzystnie obniża wartości ciśnienia, które utrzymują się w ciągu całego dnia [12]. U osób
systematycznie ćwiczących wykazano wzrost maksymalnej pojemności minutowej i objętości wyrzutowej serca,
zwiększenie kapilaryzacji mięśnia sercowego i średnicy
głównych tętnic wieńcowych. U trenujących istotne są korzystne zmiany w układzie hemostazy (wzrost właściwości fibrynolitycznych osocza i działanie hamujące agregację płytek) oraz wyższa wydolność fizyczną i poprawa
tolerancji wysiłkowej, w porównaniu z osobami niećwiczącymi [13]. Ważne są również zmiany w aktywności
układu wegetatywnego, czyli przewaga układu przywspółczulnego, zmiana gęstości receptorów b, zmniejszenie stężenia amin katecholowych, a także zmniejszenie
20
[email protected]
Rehabilitacja kardiologiczna
aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron,
a w konsekwencji mniejsza gotowość proarytmiczna.
Aktywność fizyczna polepsza samopoczucie chorego
przez stymulację sekrecji endorfin oraz monoamin w ośrodkowym układzie nerwowym, co wpływa korzystnie na poczucie choroby, redukuje stres oraz reguluje sen [11].
Zalecając wysiłek fizyczny, należy mieć na uwadze
bezpieczeństwo pacjenta, typ wysiłku, częstość ćwiczeń,
ich nasilenie i czas trwania. Przed zakwalifikowaniem chorego do programu rehabilitacji fizycznej należy wykonać
próbę wysiłkową, określić ciśnienie tętnicze i wydolność
fizyczną. Podczas próby na ergometrze rowerowym przy
obciążeniu 100 W wartość ciśnienia skurczowego nie
powinna przekraczać 200 mm Hg. W wypadku przekroczenia tej wartości przed dopuszczeniem do treningu
konieczna jest farmakologiczna normalizacja [12].
Według zaleceń WHO należy wykonywać ćwiczenia
o charakterze aerobowym przez 20–60 min 3–5 razy w tygodniu [14]. Ćwiczenia powinny rozpoczynać się 3–5-minutową rozgrzewką, a kończyć 2–5-minutowymi ćwiczeniami wyciszającymi. Intensywność wysiłku nie powinna przekraczać 60–85% tętna maksymalnego lub 50–75% maksymalnej zdolności pochłaniania tlenu [13]. Sugeruje się, by
natężenie regularnego wysiłku fizycznego było różnicowane w zależności od wieku pacjenta oraz towarzyszących
chorób na: małe — wzrost częstości skurczów serca do
35–59% maksymalnej pracy serca, oraz umiarkowane
— wzrost o 60–70% [12]. W przypadku osób z rozpoznaną
chorobą niedokrwienną serca według Komisji Profilaktyki
Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego należy indywidualnie ustalać natężenie wysiłku, biorąc pod uwagę wyniki
testu wysiłkowego. Umiarkowaną aktywność fizyczną
(szybki spacer, marsz, jazda na rowerze lub inny wysiłek
aerobowy) zgodnie ze standardem PTK należy wykonywać
przez 30–60 min 3–4 razy w tygodniu; przy jednoczesnym
zwiększeniu normalnej aktywności dziennej chorego.
Limit tętna, którego nie należy przekraczać w trakcie
wysiłku fizycznego u chorych z problemami kardiologicznymi, można wyliczyć na podstawie testu wysiłkowego
z wzoru Karvonena [13]:
T = (n %) (tmax – tspocz)100–1 + tspocz
gdzie:
T — limit tętna,
n % — przyrost tętna, jaki chce się uzyskać podczas
treningu,
tmax — wartości tętna uzyskane w szczycie dobrze
tolerowanego wysiłku,
tspocz — wartości tętna spoczynkowego.
W rehabilitacji fizycznej chorych kardiologicznych zaleca się dyscypliny, w których przeważają ćwiczenia dynamiczne, takie jak marsz, trucht, bieg (do 6 km/h), jazda na
[email protected]
rowerze (do 16 km/h), pływanie (do 30 m/min), kajakarstwo, wioślarstwo, narciarstwo biegowe (do 6 km/h), koszykówka czy siatkówka, gimnastyka, golf, tenis [13, 14].
Rozważając zagadnienie uprawiania sportu przez osoby z chorobami układu krążenia, należy wyróżnić dwa odmienne problemy. Powyżej omówiono rolę ćwiczeń sportowych w procesie rehabilitacji, gdy odbywają się one
z zalecenia i pod kontrolą zespołu rehabilitacyjnego. Odrębną sprawą jest natomiast dopuszczenie chorego do
uprawiania sportu jako hobby i części stylu życia, zwłaszcza u osób aktywnych fizycznie (wyczyn) przed chorobą.
Przyjmuje się, że pacjenci z kardiologicznym zespołem
X, stabilną postacią choroby niedokrwiennej serca (także
po rewaskularyzacji wieńcowej) i zawale serca (2 miesiące po incydencie) mogą uprawiać sport, o ile tolerancja wysiłku wynosi powyżej 100 W. Rozważając wybór
aktywności fizycznej ze względu na psychologiczną motywację, należy jej rodzaj dobierać indywidualnie, wykluczając dyscypliny charakteryzujące się znaczną rywalizacją, i pamiętać, że obciążenie nie powinno przekraczać
5–7 MET. Do istotnych przeciwwskazań do aktywności
sportowej należą angina de novo, choroba niedokrwienna z niską tolerancją wysiłku, stan po zatrzymaniu krążenia, niedokrwienna dysfunkcja mięśnia sercowego, ciężkie postacie arytmii i niewydolność serca [11]. Z powodu
nadmiernego wzrostu wartości ciśnienia tętniczego
u chorych z problemami kardiologicznymi przeciwwskazany jest wysiłek izometryczny w formie treningu
siłowego. Wiele wątpliwości budzi uprawianie sportu
przez osoby z wypadaniem płatka zastawki aortalnej.
Większość autorów uważa, że izolowany prolaps mitralny nie stanowi przeciwwskazania. Jednak należy ten problem rozważyć indywidualnie, traktując jako przeciwwskazania: zespół Marfana, złożony prolaps płatków zastawki mitralnej, trójdzielnej i aortalnej, zasłabnięcia
w wywiadzie, zaburzenia rytmu w trakcie wysiłku, bóle
w klatce piersiowej podczas wysiłku, wywiad rodzinny nagłych zgonów w przebiegu prolapsu mitralnego lub
istotną hemodynamicznie niedomykalność mitralną.
Niezmiernie ważne jest, aby podjęty wysiłek fizyczny
był systematyczny i nieprzerywalny. Należy o tym szczególnie pamiętać, kierując chorego na ćwiczenia w trakcie
rehabilitacji i pobytu w sanatorium, po zakończeniu których powinno się je kontynuować. Dobrym modelem rozwiązującym ten problem jest tworzenie ośrodków gromadzących grupy ćwiczeniowe wykorzystujące takie dyscypliny, jak ćwiczenia w wodzie, gimnastyka, aerobik, karate, capoeira, tai-chi, joga, a także pozwalające na poznanie różnych metod relaksacji, łącznie z medytacją. Wykazano, że ćwiczenia takie nie mają charakteru rywalizacji,
dodatkowo połączone z gimnastyką, relaksacją oraz edukacją dietetyczną, mogą obniżyć spoczynkowe i wysiłkowe ciśnienie o 10%, wzrost wydolności fizycznej o 20%
oraz spadek stężenia cholesterolu o 20% [12].
21
Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 1
EDUKACJA PACJENTA
Kolejnym ważnym elementem stosowanym łącznie
z psychoterapią i aktywnością fizyczną w ośrodkach rehabilitacji kardiologicznej jest edukacja pacjenta ze
szczególnym uwzględnieniem modyfikacji czynników
ryzyka i stylu życia. Ma ona silne znaczenie motywacyjne. Należy uświadomić choremu zagrożenia i konieczność konsekwentnego prowadzenia właściwego stylu
życia. Wielu chorych nie zdaje sobie sprawy, iż nawet
skuteczne leczenie szpitalne, w przypadku chorób przewlekłych, jakimi są choroby układu krążenia, nie oznacza pełnego wyleczenia. Zwłaszcza, że czynniki ryzyka,
takie jak wysokie wartości glikemii, ciśnienia tętniczego
czy stężenia cholesterolu, nie wiążą się z dolegliwościami [2]. Edukacja pozytywnie wpływa na rezultaty treningu fizycznego. Aby ćwiczenia korzystnie wpływały na
zmniejszenie masy ciała konieczne jest równoczesne
przestrzeganie zaleceń dietetycznych. Właściwa farmakoterapia wymaga od chorego regularnego i stałego
przyjmowania leków. Zadaniem zespołu rehabilitacyjnego jest nie tylko uświadomienie pacjentowi (i jego rodzinie) tego faktu, ale również wytworzenie/wzmocnienie
właściwej motywacji [10].
We współczesnej medycynie wraz ze wzrostem znaczenia chorób przewlekłych wzrasta znaczenie rehabilitacji. W kardiologii świadomość tego faktu w środowisku lekarskim została ugruntowana w ciągu ostatnich
kilku lat. Chociaż nie zawsze działania organizacyjne
nadążają za stanem wiedzy i potrzebami pacjentów,
w najbliższych latach można się spodziewać znacznego
rozwoju rehabilitacji kardiologicznej.
W pracy przedstawiono zagadnienia dotyczące rehabilitacji kardiologicznej, ze szczególnym uwzględnieniem współpracy między członkami zespołu rehabilitacyjnego różnych specjalności (lekarze, fizjotera-
22
peuci, pielęgniarki, psycholodzy). Do podstaw procesu rehabilitacji zalicza się: aktywność fizyczną, edukację i psychoterapię. Autorzy uznają powyższy model zintegrowanej rehabilitacji za najbardziej skuteczny u osób z chorobami układu krążenia.
Słowa kluczowe: rehabilitacja, prewencja wtórna,
aktywność fizyczna, edukacja, psychoterapia
PIŚMIENNICTWO
1. Gałkowski T., Kiwerski J. red. Encyklopedyczny słownik rehabilitacji. PZWL, Warszawa 1989.
2. Dylewicz P., Przywarska I. Perspektywy rehabilitacji kardiologicznej w XXI wieku. Rehabilitacja medyczna 2001; 5: 9–12.
3. World Health Organization. Rehabilitation and comprehensive secondary prevention after acute myocardial infarction.
Copenhagen: WHO, 1993 (EURO Report 84).
4. Wade D.T., de Jong B.A. Recent advance in rehabilitation.
Other rehabilitation medicine. BMJ 2000; 320: 1385–1388.
5. de Bono D.P., Plewin R.J., Ingleton R., Newens A.J., Thompson D.R. Adherence to cardiac rehabilitation guidelines:
a survey of rehabilitation programmes in the United Kingdom. Ishchaemic heart disease. BMJ 1998; 316: 1354–1355.
6. de Bono D.P. Models of cardiac rehabilitation. Ischaemic
heart disease. BMJ 1998; 316: 1329–1330.
7. Mayou R. Rehabilitation after heart attack. BMJ 1996; 313:
1498–1499.
8. West R. Evaluation of rehabilitation programmes. W: Jones D.,
West R. red. Cardiac rehabilitation. London: BMJ Publishing
Group 1995; 184–206.
9. Ponikowska I. Kompendium balneologii. Kierunki i wskazania
do leczenia sanatoryjnego. Wyd. A. Marszałek, Toruń 2001.
10. Dylewicz P., Borowicz-Bieńkowska S. Prewencja wtórna po
operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego. Rehabilitacja Medyczna 2001; 5: 25–27.
11. Mamcarz A. Choroby układu krążenia a uprawianie sportu
— wybrane problemy. Rehabilitacja Medyczna 2001; 5:
17–20.
12. Zdrojewski T., Bandosz P. Znaczenie aktywności ruchowej
oraz zalecenia ćwiczeń fizycznych chorym z nadciśnieniem
tętniczym. Rehabilitacja Medyczna 2001; 5: 21–24.
13. Jegier A. Zalecenia aktywności ruchowej w zapobieganiu
chorobom układu krążenia. Rehabilitacja Medyczna 2001;
5: 13–16.
14. Ashton D. Exercise. Helth benefit and risk. WHO European
Occupational Health Series, 1993; 7.
[email protected]